Seguridad de la Dexametasona en Pacientes con Leucocitosis y Función Renal Reducida (eFGR 22)
La dexametasona puede administrarse de manera segura en pacientes con función renal severamente reducida (eFGR 22 ml/min/1.73m²), ya que no requiere ajuste de dosis por insuficiencia renal, pero la leucocitosis preexistente requiere monitoreo cuidadoso debido al riesgo de exacerbación y posibles complicaciones infecciosas.
Consideraciones Renales
Seguridad en Insuficiencia Renal Severa
Los regímenes que contienen bortezomib/dexametasona pueden administrarse a pacientes con insuficiencia renal severa y aquellos en diálisis sin necesidad de ajuste de dosis renal 1
La dexametasona se metaboliza principalmente por vía hepática, no renal, lo que la hace segura en pacientes con eFGR muy bajo 1
En el contexto de mieloma múltiple con nefropatía, la dexametasona forma parte de los regímenes de primera línea recomendados independientemente de la función renal 1
Manejo de Complicaciones Metabólicas
Es crítico corregir otras anormalidades metabólicas antes de iniciar dexametasona: hipercalcemia, hiperuricemia, y depleción de volumen deben ser tratadas primero 1
Se debe iniciar hidratación intravenosa con objetivo de producción urinaria de 100-150 ml/h, con evaluación cuidadosa del estado de volumen para evitar hipervolemia, especialmente en pacientes con falla renal oligúrica 1
Consideraciones sobre la Leucocitosis
Efectos de la Dexametasona en el Recuento Leucocitario
La dexametasona causa leucocitosis iatrogénica predecible, aumentando principalmente neutrófilos mientras disminuye linfocitos, monocitos y eosinófilos 2
En pacientes con leucocitosis preexistente, la dexametasona puede exacerbar significativamente el recuento de leucocitos 3
Implicaciones Clínicas de la Leucocitosis Inducida
La leucocitosis inducida por dexametasona se ha asociado con peor supervivencia en algunos contextos oncológicos (específicamente glioblastoma), con HR 2.25 para supervivencia global 3
Los pacientes con leucocitosis inducida por dexametasona mostraron reducción significativa en la infiltración tumoral de granulocitos CD15+ y linfocitos CD3+ 3
La edad avanzada es un factor de riesgo para desarrollar leucocitosis más pronunciada con dexametasona 3
Algoritmo de Decisión Clínica
Antes de Iniciar Dexametasona
Evaluar y corregir:
Obtener cultivos si hay sospecha de infección antes de iniciar dexametasona, dado el riesgo de inmunosupresión 1
Considerar dosis ajustadas: En contextos de CAR-T o toxicidad severa, las dosis varían de 10-20 mg cada 6 horas 1, pero para mieloma con insuficiencia renal, las dosis estándar son seguras 1
Durante el Tratamiento
Monitoreo estricto de:
Reducir la dosis de dexametasona después de alcanzar respuesta máxima para mejorar calidad de vida y reducir efectos metabólicos adversos e inmunosupresión inherentes al uso prolongado de glucocorticoides 1
Precauciones Especiales
Evitar uso prolongado: Cursos de corticosteroides ≤6 semanas son preferibles sobre cursos más largos debido a complicaciones conocidas 1
En pacientes con leucocitosis preexistente significativa, considerar dosis más restrictivas o monitoreo más frecuente, especialmente en pacientes de edad avanzada 3
Riesgo de perforación gastrointestinal: Aunque reportado principalmente en neonatos prematuros con dosis altas tempranas 4, mantener vigilancia en adultos con factores de riesgo
Contextos Específicos de Uso Seguro
Mieloma Múltiple con Insuficiencia Renal
Regímenes preferidos que incluyen dexametasona: bortezomib/dexametasona, carfilzomib/dexametasona, o combinaciones con ciclofosfamida, talidomida, o daratumumab 1
Estos regímenes son categoría 1 de evidencia para pacientes con insuficiencia renal severa 1
Dosis Recomendadas por Indicación
- Mieloma múltiple: Dosis estándar sin ajuste renal 1
- Síndrome de liberación de citocinas (grado ≥2): 10 mg IV cada 6 horas por 1-3 días 1
- Toxicidad neurológica severa: 10-20 mg IV cada 6 horas 1
- Trombocitopenia inmune: 40 mg/día por 4 días 1
En resumen, la dexametasona es segura en pacientes con eFGR de 22 ml/min/1.73m² sin ajuste de dosis, pero requiere corrección previa de alteraciones metabólicas, monitoreo estrecho de la leucocitosis (que se exacerbará), vigilancia de infecciones, y consideración de dosis reducidas o cursos más cortos en pacientes de edad avanzada con leucocitosis basal significativa.