Manejo de la Somnolencia Excesiva con Sertralina
La somnolencia excesiva inducida por sertralina debe manejarse primero cambiando la administración a la hora de acostarse para convertir el efecto sedante en un beneficio terapéutico para el sueño, y si esto no resuelve el problema, agregar modafinilo 100 mg al despertar como tratamiento farmacológico de primera línea. 1
Evaluación Inicial Obligatoria
Antes de atribuir la somnolencia únicamente a la sertralina, debe descartarse:
- Trastornos del sueño primarios: Evaluar apnea obstructiva del sueño usando la Escala de Somnolencia de Epworth, ya que esto debe tratarse antes de considerar que la somnolencia se debe solo al medicamento 1
- Causas metabólicas: Verificar TSH, hemograma completo, panel metabólico completo y pruebas de función hepática para excluir disfunción tiroidea, anemia y alteraciones metabólicas 1
- Oportunidad de sueño nocturno: Confirmar que el paciente tiene 7-9 horas de oportunidad de sueño y mantiene un horario regular de sueño-vigilia 1
La etiqueta de la FDA confirma que la sertralina puede causar "cambios en los hábitos de sueño, incluyendo aumento de la somnolencia o insomnio" y advierte que "la sertralina puede causar somnolencia o afectar su capacidad para tomar decisiones" 2
Estrategia de Manejo Algorítmica
Paso 1: Optimización de la Dosificación
- Cambiar la administración a la hora de acostarse si actualmente se toma por la mañana, ya que esta intervención simple puede convertir el efecto secundario sedante en un beneficio terapéutico sin agregar medicamentos 1
Paso 2: Intervenciones No Farmacológicas
- Programar dos siestas breves de 15-20 minutos diariamente: una alrededor del mediodía y otra alrededor de las 4:00-5:00 pm para aliviar parcialmente la somnolencia diurna 1
- Evitar comidas pesadas durante el día y eliminar el consumo de alcohol, ya que ambos empeoran la sedación inducida por medicamentos 1
- Aumentar la exposición a la luz diurna y las actividades físicas/sociales 1
Paso 3: Tratamiento Farmacológico si Persiste la Somnolencia
Modafinilo como primera línea:
- Iniciar modafinilo 100 mg una vez al despertar 1
- Aumentar en incrementos de 100 mg a intervalos semanales según sea necesario, con dosis efectivas típicas de 200-400 mg diarios 1, 3
- Los efectos adversos comunes incluyen náuseas, dolores de cabeza y nerviosismo 1
Cafeína como medida adyuvante:
- Agregar uso juicioso de cafeína (máximo <300 mg diarios) con la última dosis no más tarde de las 4:00 pm 1, 3
Estimulantes tradicionales:
- Pueden considerarse como agentes de segunda línea si el modafinilo es ineficaz o no se tolera 1
Monitoreo Crítico Requerido
Cuando se inician o ajustan estimulantes:
- Monitorear presión arterial, frecuencia cardíaca y ritmo cardíaco ya que pueden ocurrir hipertensión, palpitaciones y arritmias 1, 3
- Evaluar manifestaciones conductuales incluyendo irritabilidad o psicosis durante la terapia con estimulantes 1, 3
- Reevaluar el estado de alerta diurno y funcional en cada visita usando la Escala de Somnolencia de Epworth para rastrear la respuesta al tratamiento 1, 3
- Visitas de seguimiento más frecuentes son necesarias al iniciar medicamentos o ajustar dosis 1, 3
Trampas Comunes a Evitar
- No agregar benzodiazepinas en pacientes ancianos o con deterioro cognitivo, ya que causan disminución del rendimiento cognitivo 1, 3
- Evitar melatonina en pacientes mayores debido a la mala regulación de la FDA y la calidad inconsistente de preparación 3
- No usar zolpidem sin extrema precaución debido al riesgo de deterioro a la mañana siguiente, especialmente en pacientes ancianos 1, 3
- No asumir que toda la somnolencia diurna está relacionada con el medicamento sin excluir apnea del sueño, hipotiroidismo y otras causas médicas 1
Cuándo Referir a Especialista
- Si la somnolencia persiste a pesar de la optimización de dosis e intervenciones conductuales 1
- Si se sospechan trastornos del sueño primarios subyacentes después de la evaluación inicial 1
- Pacientes complejos que no responden a la terapia inicial o subsecuente se benefician de la consulta con un especialista en sueño 1, 3
Consideración Especial sobre Efectos Paradójicos
Aunque es raro, la sertralina puede aumentar la frecuencia de cataplejía en algunos pacientes 4, y se ha reportado que puede causar parálisis del sueño como efecto secundario poco común 5. Si el paciente experimenta estos síntomas, considere la descontinuación gradual de la sertralina bajo supervisión médica.