What is the management approach for a patient with severe impaired renal function (eGFR of 22)?

Manejo del Paciente con TFGe de 22

Para un paciente con función renal severamente reducida (TFGe 22 mL/min/1.73 m²), se debe iniciar manejo multidisciplinario inmediato con ajuste estricto de medicamentos, monitoreo frecuente de función renal y electrolitos, y preparación para terapia de reemplazo renal, ya que este nivel de función renal representa enfermedad renal crónica estadio 4 con alto riesgo de progresión a enfermedad renal terminal. 1, 2

Clasificación y Evaluación Inicial

• Este paciente tiene Enfermedad Renal Crónica (ERC) Estadio 4, con TFGe entre 15-29 mL/min/1.73 m², lo que indica reducción severa de la función renal y alto riesgo de progresión a enfermedad renal terminal. 2
• Debe ser referido a nefrología de manera urgente para manejo especializado, ya que la TFGe <30 mL/min/1.73 m² requiere preparación para terapia de reemplazo renal. 1, 2
• Evaluar albuminuria anualmente para monitorear progresión de ERC, detectar lesión renal superpuesta incluyendo lesión renal aguda, y ajustar medicamentos apropiadamente. 1

Manejo de Diabetes (si aplica)

Medicamentos Antidiabéticos Seguros en TFGe <30

• Insulina es segura pero requiere dosis menores y monitoreo frecuente debido al riesgo aumentado de hipoglicemia con función renal reducida. 1
• Agonistas del receptor GLP-1 pueden usarse con TFGe tan bajo como 15 mL/min/1.73 m² y mantienen potencia hipoglucemiante en este rango, aunque se debe tener precaución por riesgo de náusea/vómito en pacientes con riesgo de desnutrición. 1
• Inhibidores DPP-4 seleccionados pueden usarse con ajuste de dosis: sitagliptina, saxagliptina y alogliptina requieren ajuste; linagliptina no requiere ajuste. 1
• Glimepirida y glipizida pueden considerarse con precaución e iniciarse conservadoramente para evitar hipoglicemia. 1

Medicamentos Antidiabéticos Contraindicados o Restringidos

• Metformina está CONTRAINDICADA con TFGe <30 mL/min/1.73 m² y en pacientes en diálisis. 1
• Inhibidores SGLT2 pueden iniciarse con TFGe 20-29 mL/min/1.73 m² y continuarse si se toleran bien cuando la TFGe disminuye más, pero tienen efectos mínimos en glicemia en este rango y se usan principalmente por beneficios cardiovasculares y renales. 1
• Pioglitazona generalmente no se recomienda debido al riesgo potencial de retención de líquidos, aunque no requiere ajuste de dosis. 1
• Gliburida no se recomienda en ERC por riesgo aumentado de hipoglicemia. 1

Manejo de Hipertensión y Protección Cardiovascular

Inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

• Los IECA/ARA-II deben usarse con EXTREMA PRECAUCIÓN en TFGe <30 mL/min/1.73 m², ya que los estudios mayores de insuficiencia cardíaca excluyeron pacientes con disfunción renal severa. 1
• Si se usan IECA/ARA-II, iniciar con dosis baja y titular gradualmente con monitoreo cercano de función renal y potasio sérico. 1
• Las guías europeas recomiendan su uso solo si TFGe >30 mL/min/1.73 m², mientras que las guías americanas sugieren usarlos con precaución si creatinina >3 mg/dL. 1
• Monitorear creatinina sérica después de iniciar IECA/ARA-II: un aumento inicial hasta 30% es aceptable y usualmente regresa a la línea base. 2
• Descontinuar IECA/ARA-II si la función renal continúa empeorando o si se desarrolla hiperkalemia refractaria. 2

Antagonistas del Receptor Mineralocorticoide

• Los ARM deben considerarse SOLO si TFGe >30 mL/min/1.73 m² después de optimizar IECA/ARA-II/ARNI y betabloqueadores, reduciendo o descontinuando suplementos de potasio. 1
• La combinación triple de IECA + ARA-II + ARM está DESACONSEJADA por riesgo muy alto de hiperkalemia. 1

Meta de Presión Arterial

• Meta de presión arterial sistólica <120 mmHg usando medición estandarizada de presión arterial en consultorio. 2
• Una presión arterial sistólica de 120-130 mmHg es más realista en pacientes con enfermedad glomerular. 2
• Puede ser necesaria terapia combinada para alcanzar la meta de presión arterial. 2

Ajustes de Medicamentos Críticos

Anticoagulantes

• Heparina no fraccionada, argatroban y antagonistas de vitamina K generalmente no requieren ajuste de dosis, aunque pueden necesitarse dosis menores de warfarina para alcanzar el INR objetivo. 3
• Heparinas de bajo peso molecular, danaparoide, hirudinas y bivalirudina requieren dosis menores y monitoreo más cercano de anticoagulación. 3
• Fondaparinux está CONTRAINDICADO en insuficiencia renal severa (TFGe <30 mL/min). 2, 3

Diuréticos

• Los diuréticos de asa son de primera línea para manejo de edema, preferiblemente con dosificación dos veces al día. 2
• Considerar cambiar a diuréticos de asa de acción prolongada (bumetanida, torasemida) si furosemida es inefectiva. 2
• Los diuréticos tiazídicos se vuelven inefectivos con TFGe <30 mL/min y se prefieren diuréticos de asa. 2
• Para edema resistente, agregar tiazidas, amilorida o espironolactona (con monitoreo cuidadoso de potasio). 2

Otros Medicamentos Comunes

• Atenolol requiere media dosis (50 mg/día) para aclaramiento de creatinina entre 15-35 mL/min. 2
• Ramipril debe iniciarse a 1.25 mg diarios si aclaramiento de creatinina <30 mL/min, sin exceder 5 mg/día. 2
• Sertralina: la farmacocinética y unión a proteínas no se afectan por enfermedad renal, por lo que no se necesita ajuste de dosis. 4

Monitoreo de Complicaciones de ERC

Evaluación de Laboratorio Regular

• Monitorear electrolitos séricos regularmente, especialmente potasio en pacientes tratados con diuréticos, IECA, ARA-II o ARM. 1
• Evaluar para complicaciones de ERC incluyendo: 1
  • Sobrecarga de volumen (historia, examen físico, peso)
  • Anormalidades electrolíticas (electrolitos séricos)
  • Acidosis metabólica (electrolitos séricos)
  • Anemia (hemoglobina; pruebas de hierro, saturación de hierro, ferritina si está indicado)
  • Enfermedad ósea metabólica (calcio sérico, fosfato, PTH, vitamina 25(OH)D)

Manejo de Hiperkalemia

• Educar a los pacientes para evitar suplementos de potasio de venta libre y sustitutos de sal basados en potasio, limitar ingesta de alimentos y bebidas altos en potasio, y evitar medicamentos que aumenten el riesgo de hiperkalemia (como AINEs). 1
• La incidencia de hiperkalemia (potasio >5.5 mmol/L) en pacientes con diabetes e insuficiencia cardíaca tratados con enalapril fue 11.8%, con tasas de hiperkalemia severa (potasio >6.0 mmol/L) acercándose a 4%. 1

Medicamentos a EVITAR

• AINEs están CONTRAINDICADOS ya que pueden causar lesión renal aguda y empeorar la función renal. 1, 2
• Evitar medios de contraste yodados cuando sea posible, ya que pueden causar lesión renal aguda. 1
• Evitar productos basados en magnesio como laxantes cuando existan alternativas más seguras. 5
• Limitar laxantes orales o enemas que contengan fosfato de sodio a máximo una dosis diaria; óptimamente usar agentes alternativos. 5

Restricciones Dietéticas

• Restringir sodio dietético a <2.0 g/día (<90 mmol/día) para ayudar con el control de presión arterial y manejo de volumen. 2
• Limitar ingesta de alimentos y bebidas altos en potasio para prevenir hiperkalemia. 1

Preparación para Terapia de Reemplazo Renal

• La preparación para falla renal debe comenzar cuando los pacientes alcanzan ERC estadio 4 (TFGe <30 mL/min), que es el caso de este paciente. 2
• Si la función renal continúa disminuyendo (TFGe <15 mL/min), iniciar discusiones sobre opciones de terapia de reemplazo renal incluyendo hemodiálisis, diálisis peritoneal, trasplante o manejo conservador. 2
• Evaluar candidatura para diálisis o trasplante renal en pacientes que se aproximan a enfermedad renal terminal. 6

Trampas Comunes a Evitar

• No confiar excesivamente en nomogramas y ecuaciones "de receta" al ajustar dosis de medicamentos; los pacientes con enfermedad renal tienen alteraciones en farmacocinética incluyendo biodisponibilidad, unión a proteínas, biotransformación hepática y volumen de distribución. 7
• Estar consciente de metabolitos biológicamente activos o tóxicos de compuestos parentales que se acumulan cuando la TFGe está reducida. 7
• No subestimar el riesgo de eventos adversos de medicamentos en pacientes con insuficiencia renal; los errores de dosificación de medicamentos son comunes y pueden causar efectos adversos y malos resultados. 8
• Calcular el aclaramiento de creatinina o TFGe usando calculadoras en línea o electrónicas en lugar de estimaciones manuales. 8
• Verificar la dosificación de medicamentos en cada visita y ajustar según la función renal actual. 1