Pourquoi faire un bilan hépatique (LFT) dans la mononucléose infectieuse
Le bilan hépatique devrait être effectué lors de la présentation initiale de la mononucléose infectieuse car l'atteinte hépatique est extrêmement fréquente (présente chez 57-65% des patients), permet d'établir une valeur de référence, et aide à identifier les rares cas qui nécessiteront une surveillance plus étroite.
Fréquence de l'atteinte hépatique
L'atteinte hépatique dans la mononucléose infectieuse à virus d'Epstein-Barr est la règle plutôt que l'exception:
- Les transaminases sont élevées chez la majorité des patients: l'AST est anormale chez 57-97% des patients et l'ALT chez 62% des cas 1, 2, 3
- La phosphatase alcaline est élevée chez 65-94% des patients avec infection à EBV 2, 3
- La gamma-GT est anormale chez 41-91% des cas 2, 3
- La bilirubine est élevée dans seulement 16% des cas, rendant l'ictère clinique rare (6% des patients) 1, 2
Raisons cliniques pour effectuer le bilan hépatique initial
Établir une valeur de référence
- Les transaminases commencent à s'élever environ 2 jours après le début des symptômes cliniques et atteignent généralement un pic de 5 fois la normale 1
- Le temps médian de normalisation est de 8 semaines (intervalle 6-12 semaines), mais peut prendre plus de 6 mois dans certains cas 2
- Un bilan initial permet de documenter le degré d'atteinte et de suivre l'évolution si nécessaire 1
Identifier les patterns atypiques nécessitant une surveillance
- Des transaminases très élevées (>1000 U/L) éliminent pratiquement le diagnostic de mononucléose et suggèrent une hépatite virale aiguë différente 3
- Une cholestase anictérique est observée chez 59% des patients, tandis que la forme ictérique n'affecte que 6% 1
- L'hépatomégalie sensible et l'épaississement de la paroi vésiculaire à l'échographie peuvent prédire une atteinte hépatique significative 4
Ce que le bilan hépatique ne justifie PAS
Suivi sériel de routine non nécessaire
- Les patients immunocompétents avec des anomalies subcliniques du bilan hépatique ne nécessitent pas de dosages sériels 2
- L'atteinte hépatique dans la mononucléose à EBV représente une hépatite légère et auto-limitée avec des caractéristiques principalement cholestatiques 1
- Aucun cas de maladie hépatique décompensée n'a été rapporté dans les études systématiques 2
Échographie abdominale de routine non indiquée
- L'échographie abdominale de routine pour évaluer les anomalies du bilan hépatique n'est pas requise chez les patients immunocompétents 2
- L'échographie ne devrait être réservée qu'aux cas avec suspicion d'obstruction biliaire, cholangite ou thrombose veineuse aiguë 5
Populations nécessitant une surveillance plus étroite
Patients immunodéprimés
- Les patients immunodéprimés doivent être testés plus agressivement en raison du risque accru de maladie sévère, de troubles lymphoprolifératifs et de syndrome hémophagocytaire 6
- Chez les patients sous immunosuppresseurs avec infection primaire à EBV, le traitement immunomodulateur devrait être réduit ou arrêté si possible 6
- Une thérapie antivirale avec ganciclovir ou foscarnet peut être considérée dans les cas sévères malgré le manque de preuves solides 6
Considérations importantes
- Des pics multiples de transaminases peuvent survenir et correspondent à une détérioration clinique, mais ne constituent pas une indication pour un traitement antiviral ou immunosuppresseur chez les patients immunocompétents 4
- En l'absence de preuves solides soutenant l'utilisation d'une thérapie spécifique, une approche conservatrice est recommandée pour les patients immunocompétents 4