Prise en charge d'un rythme auriculaire avec FC 55 bpm
Pour un patient présentant un rythme auriculaire avec une fréquence cardiaque de 55 bpm, aucun suivi ou traitement n'est nécessaire si le patient est asymptomatique. 1, 2
Évaluation initiale essentielle
La décision de suivi dépend entièrement de la présence ou l'absence de symptômes :
Symptômes nécessitant une intervention immédiate
Recherchez spécifiquement ces manifestations cliniques :
- Syncope ou présyncope - particulièrement préoccupant si associé à un traumatisme 2
- Hypotension symptomatique (PAS <90 mmHg, extrémités froides, temps de recoloration capillaire allongé) 2
- Altération de l'état mental (confusion, diminution de la réactivité) 2
- Douleur thoracique ischémique ou angor résultant d'une perfusion coronaire réduite 2
- Signes d'insuffisance cardiaque aiguë (dyspnée d'effort, œdème pulmonaire, distension veineuse jugulaire) 2
- État de choc avec hypoperfusion des organes 2
Si le patient est asymptomatique
Aucun traitement n'est indiqué. 1, 2 La bradycardie sinusale asymptomatique (même à 40-45 bpm) est fréquente chez :
- Les athlètes bien entraînés 2
- Les jeunes individus en bonne santé (tonus parasympathique dominant) 2
- Pendant le sommeil 2
Il n'existe pas de fréquence cardiaque minimale en dessous de laquelle un traitement est automatiquement indiqué - la corrélation entre les symptômes et la bradycardie est le déterminant clé pour toute thérapie. 2
Algorithme de prise en charge
Étape 1 : Documentation du rythme
- ECG 12 dérivations immédiat pour documenter le rythme, la fréquence, et rechercher des anomalies de conduction 2
- Vérifier la morphologie de l'onde P (normale dans le rythme sinusal) 2
- Exclure un bloc AV (le bloc AV du premier degré est généralement bénin, mais le Mobitz type II et le bloc AV du troisième degré nécessitent souvent un stimulateur cardiaque) 2
Étape 2 : Recherche de causes réversibles
Avant toute intervention, évaluer et traiter les causes potentiellement réversibles : 1
- Médicaments : bêta-bloquants, inhibiteurs calciques, digoxine, antiarythmiques 1
- Troubles électrolytiques : hyperkaliémie, hypomagnésémie 1
- Hypothyroïdie 1
- Infarctus du myocarde aigu (particulièrement territoire inférieur) 1
- Infections et anomalies métaboliques 1
- Intoxications 3
Étape 3 : Si symptômes présents - Traitement aigu
Atropine 0,5 mg IV toutes les 3-5 minutes jusqu'à un maximum de 3 mg est le traitement pharmacologique de première ligne. 2, 4
- Les doses <0,5 mg peuvent paradoxalement ralentir la fréquence cardiaque 1, 2
- L'atropine est plus efficace pour la bradycardie sinusale et les blocs AV nodaux, moins efficace pour les blocs infra-nodaux 2
- Titrer pour obtenir une fréquence cardiaque minimalement efficace (environ 60 bpm) 1
Si absence de réponse à l'atropine :
- Stimulation transcutanée comme pont vers une stimulation transveineuse si nécessaire 2
- Isoprénaline, dopamine, dobutamine ou épinéphrine peuvent être considérés chez les patients à faible risque d'ischémie coronaire 1
Étape 4 : Surveillance ambulatoire (si symptômes intermittents)
Choisir la durée de surveillance selon la fréquence des symptômes : 2
- Holter 24-72 heures : symptômes quotidiens ou quasi-quotidiens
- Moniteur d'événements 30 jours : symptômes hebdomadaires
- Enregistreur de boucle implantable : symptômes peu fréquents
L'objectif est d'établir une corrélation entre les symptômes et la bradycardie. 2
Étape 5 : Stimulateur cardiaque permanent
Indications de classe I (recommandation forte) : 1
- Symptômes directement attribuables à une dysfonction sinusale documentée
- Bradycardie sinusale symptomatique résultant d'un traitement médicamenteux guidé par les directives, sans alternative thérapeutique, et dont la poursuite est cliniquement nécessaire
- Syndrome tachy-brady avec symptômes attribuables à la bradycardie
Indications de classe IIa (raisonnable) : 1
- Incompétence chronotrope symptomatique (avec programmation sensible à la fréquence)
Pièges courants à éviter
- Ne pas traiter uniquement sur la base d'un chiffre : Une FC de 55 bpm peut être physiologique et ne nécessite aucune intervention si asymptomatique 2, 5
- Ne pas confondre bradycardie post-effort avec bradycardie d'effort : La bradycardie post-effort est presque toujours due à un mécanisme neuro-médié ou une défaillance autonome, pas nécessairement une cardiopathie structurelle 6
- Attention à l'atropine dans l'infarctus du myocarde : Utiliser avec prudence en raison de l'effet protecteur du tonus parasympathique contre la fibrillation ventriculaire et l'extension de l'infarctus 1
- L'âge seul n'est pas une contre-indication au stimulateur cardiaque si symptomatique et causes réversibles exclues, mais la fragilité et les comorbidités doivent être considérées 2
Examens complémentaires selon le contexte
- Échocardiographie : si suspicion de cardiopathie structurelle basée sur l'ECG ou l'examen physique 2
- Test d'effort : si suspicion d'incompétence chronotrope 2
- Étude électrophysiologique : rarement nécessaire, seulement si l'évaluation non invasive initiale est non diagnostique chez des patients sélectionnés avec syncope et probabilité élevée de trouble de conduction significatif 1, 6
En résumé : Pour une FC de 55 bpm en rythme auriculaire, le suivi n'est nécessaire que si le patient présente des symptômes attribuables à la bradycardie. L'absence de symptômes ne nécessite aucune intervention. 1, 2