What are the management options for a patient with Major Depressive Disorder (MDD) and Generalized Anxiety Disorder (GAD) experiencing significant nausea on Prozac (fluoxetine) 20mg?

Manejo de Náusea Inducida por Prozac en Paciente con TDM y TAG

Para esta paciente con depresión mayor y trastorno de ansiedad generalizada que presenta náusea significativa con Prozac 20mg, la mejor opción es cambiar a un antidepresivo alternativo con menor perfil de efectos gastrointestinales, específicamente mirtazapina o bupropión, en lugar de simplemente agregar un antiemético o reducir la dosis.

Opciones de Manejo Basadas en Evidencia

Cambio de Antidepresivo (Opción Preferida)

La estrategia más efectiva es cambiar a un antidepresivo de segunda generación con menor incidencia de náusea:

• Mirtazapina 7.5-15mg al acostarse es la opción más sólida, ya que tiene eficacia equivalente a los ISRS para TDM y TAG, pero con un perfil de efectos adversos que incluye sedación y aumento de apetito en lugar de náusea 1, 2

• Bupropión 37.5mg en la mañana, aumentando gradualmente es otra alternativa excelente, especialmente si la paciente presenta fatiga o apatía, ya que es activante y tiene menor incidencia de náusea comparado con fluoxetina 1, 2

• La náusea es un efecto adverso común de los ISRS, reportado específicamente con fluoxetina, y aunque puede disminuir con el tiempo, cuando es "demasiada" (como reporta la paciente), justifica un cambio 1, 3

Consideraciones sobre Otros ISRS

Si se prefiere mantener un ISRS por razones clínicas específicas:

• Sertralina 25-50mg diaria tiene mejor tolerabilidad gastrointestinal comparada con otros ISRS y menos interacciones medicamentosas 1

• Escitalopram 10mg diario ha demostrado eficacia en casos de náusea psicógena asociada con depresión y ansiedad, aunque paradójicamente puede causar náusea inicialmente 4

• El citalopram causa náusea en algunos pacientes, por lo que no sería la primera alternativa 1

Estrategias NO Recomendadas como Primera Línea

Reducir la dosis de fluoxetina a 10mg día por medio NO es óptimo porque:

• La dosis de 20mg diaria es la dosis mínima efectiva establecida para TDM en adultos 3
• Reducir por debajo de esta dosis compromete la eficacia terapéutica 3

Agregar antieméticos (ondansetrón, metoclopramida) es subóptimo porque:

• Los antieméticos están indicados principalmente para náusea inducida por quimioterapia o radiación, no para efectos adversos de antidepresivos 1
• Esta estrategia no aborda el problema subyacente y añade polifarmacia innecesaria

Protocolo de Cambio de Antidepresivo

Al cambiar de fluoxetina a otro antidepresivo:

1. Debido a la vida media larga de fluoxetina (4-6 días), se puede hacer cambio directo sin período de lavado a mirtazapina o bupropión 3

2. Suspender fluoxetina gradualmente en 10-14 días para minimizar síntomas de discontinuación, aunque con fluoxetina esto es menos problemático que con otros ISRS 1

3. Iniciar el nuevo antidepresivo al día siguiente de la última dosis de fluoxetina si se elige mirtazapina o bupropión 1, 2

4. Monitorear respuesta en 1-2 semanas: mirtazapina y bupropión tienen inicio de acción más rápido (1-2 semanas) comparado con fluoxetina 2

Advertencias Importantes

• No combinar fluoxetina con IMAOs debido al riesgo de síndrome serotoninérgico potencialmente fatal 3

• Bupropión está contraindicado si la paciente tiene historia de convulsiones o trastornos alimentarios 1

• Mirtazapina causa sedación y aumento de peso significativos, lo cual puede ser beneficioso si hay insomnio o pérdida de apetito, pero problemático en otros contextos 1, 2

• Evaluar ideación suicida antes y después del cambio, especialmente en las primeras semanas 3

Terapia Combinada

Considerar agregar terapia cognitivo-conductual (TCC) simultáneamente al cambio de medicamento:

• La TCC tiene eficacia equivalente a antidepresivos de segunda generación para TDM 1, 5
• La combinación de TCC más farmacoterapia puede mejorar resultados funcionales 1
• La TCC aborda tanto la depresión como la ansiedad generalizada efectivamente 5