What medications are used to treat Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD)?

Medicamentos para o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT)

Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) - especificamente sertralina e paroxetina - são os medicamentos de primeira linha aprovados pela FDA para TEPT, mas devem ser considerados apenas quando a psicoterapia focada no trauma não está disponível, é recusada pelo paciente, ou como tratamento adjuvante. 1, 2, 3

Hierarquia de Tratamento Baseada em Evidências

Primeira Linha: Psicoterapia Focada no Trauma

• A psicoterapia focada no trauma deve ser oferecida como tratamento inicial, com 40-87% dos pacientes não preenchendo mais critérios para TEPT após 9-15 sessões de terapia de exposição, Terapia de Processamento Cognitivo (CPT) ou EMDR. 1, 4
• As taxas de recaída são substancialmente menores após conclusão da TCC (17-23% aos 6 meses) comparado à descontinuação de medicamentos (26-52% de recaída ao mudar de sertralina para placebo). 1, 5

Quando Considerar Farmacoterapia

• Medicação deve ser considerada quando: psicoterapia não está disponível, o paciente recusa psicoterapia, ou sintomas residuais persistem após psicoterapia. 1, 5
• A farmacoterapia é mais amplamente disponível que psicoterapia especializada focada no trauma, que tipicamente está limitada a grandes centros urbanos. 1

Medicamentos Aprovados e Recomendados

ISRSs de Primeira Linha

Sertralina 2, 6, 7:

• Aprovada pela FDA especificamente para TEPT
• Demonstrou eficácia em estudos multicêntricos controlados por placebo de 12 semanas
• Dose inicial: 25-50 mg/dia, aumentar gradualmente até 50-200 mg/dia
• Continuar tratamento por no mínimo 6-12 meses após remissão dos sintomas para prevenir recaída 1

Paroxetina 3, 6, 7:

• Aprovada pela FDA para TEPT
• Eficácia estabelecida em dois estudos controlados por placebo de 12 semanas
• Dose: 20-50 mg/dia
• Perfil de efeitos adversos favorável comparado a outras classes 7

Fluoxetina 5, 7:

• Extensivamente estudada, embora não aprovada pela FDA especificamente para TEPT
• 53-85% dos participantes classificados como respondedores em estudos controlados 5

Medicamentos de Segunda Linha

Venlafaxina 1, 7:

• Recomendada pela diretriz VA/DoD 2023 como primeira linha junto com ISRSs
• Inibidor dual de serotonina e noradrenalina
• Considerar quando ISRSs são ineficazes ou não tolerados 7

Outros antidepressivos potencializadores de serotonina (nefazodona, trazodona, mirtazapina) 7:

• Avaliados apenas em estudos abertos e relatos de casos
• Considerar como segunda linha devido a perfil de segurança relativamente bom 7

Medicamentos Adjuvantes para Sintomas Específicos

Prazosina 8, 1:

• Recomendada especificamente para pesadelos relacionados ao TEPT (Nível A de evidência) 8
• Dose inicial: 1 mg ao deitar, aumentar 1-2 mg a cada poucos dias
• Dose média efetiva: 3 mg (variação 1-13 mg)
• Monitorar hipotensão ortostática 8

Anticonvulsivantes (topiramato, gabapentina, ácido valproico) 8, 7:

• Considerar quando há comorbidade com transtorno bipolar ou quando impulsividade e raiva predominam 7
• Evidência limitada a estudos abertos 7

Antipsicóticos atípicos 8, 7, 9:

• Considerar em pacientes com características psicóticas, flashbacks proeminentes, ou refratariedade a outros tratamentos 7, 10
• Podem ser eficazes como monoterapia ou como potencializadores de ISRSs em casos refratários 7, 9

Medicamentos a EVITAR

Benzodiazepínicos - CONTRAINDICADOS

• A diretriz VA/DoD 2023 recomenda fortemente CONTRA o uso de benzodiazepínicos no tratamento de TEPT 1
• 63% dos pacientes recebendo benzodiazepínicos (clonazepam/alprazolam) desenvolveram TEPT aos 6 meses comparado a apenas 23% recebendo placebo 8, 1
• Alto potencial de abuso, especialmente em pacientes com história de uso de substâncias 5
• Podem piorar os desfechos do TEPT 1, 5

Outros Medicamentos Não Recomendados

• Propranolol: estudado apenas para prevenção imediatamente pós-trauma, não para TEPT crônico estabelecido 1
• Hidrocortisona: benefício limitado e difícil generalização 8
• Bupropiona: ineficaz em estudo aberto 7

Algoritmo de Tratamento Farmacológico

1. Iniciar ISRS (sertralina ou paroxetina) se psicoterapia não disponível ou como adjuvante 1, 6
2. Avaliar resposta após 8 semanas de dose adequada 5
3. Se resposta inadequada com boa adesão: considerar trocar para outro ISRS ou venlafaxina 5, 7
4. Se resposta parcial: considerar potencialização com psicoterapia focada no trauma (abordagem mais eficaz) 1
5. Para pesadelos persistentes: adicionar prazosina 8, 1
6. Para sintomas psicóticos ou refratariedade: considerar antipsicótico atípico como potencializador 7, 9
7. Continuar tratamento por 6-12 meses mínimo após remissão antes de considerar descontinuação 1, 5

Armadilhas Comuns e Advertências

• Nunca usar debriefing psicológico nas primeiras 24-72 horas pós-trauma - não é apoiado por evidências e pode ser prejudicial 1, 4
• Recaída é comum após descontinuação de medicação (26-52% com sertralina), portanto tratamento de longo prazo pode ser necessário 1, 4, 5
• Evitar benzodiazepínicos absolutamente em pacientes com história de uso de substâncias devido ao alto potencial de abuso 5
• Reavaliar periodicamente a necessidade de farmacoterapia contínua, pois psicoterapia pode permitir eventual descontinuação de medicação com menor risco de recaída 5
• Não assumir que medicação sozinha é suficiente - a combinação de psicoterapia focada no trauma com medicação produz os melhores resultados 1