What is the treatment approach for paradoxical fatigue in patients with anxiety disorders?

Behandlung paradoxer Müdigkeit bei Angststörungen

Bei Patienten mit Angststörungen, die unter paradoxer Müdigkeit leiden, sollten SSRIs (Escitalopram oder Sertralin) oder SNRIs (Venlafaxin oder Duloxetin) als Erstlinientherapie eingesetzt werden, wobei die Müdigkeit als häufige Nebenwirkung in den ersten Wochen auftreten kann, sich aber typischerweise mit fortgesetzter Behandlung bessert. 1, 2

Verständnis der paradoxen Müdigkeit bei Angststörungen

Die Müdigkeit bei Angststörungen ist komplex und kann sowohl ein Kernsymptom der Angst selbst als auch eine Nebenwirkung der Behandlung sein:

• Müdigkeit als Angstsymptom: Patienten mit generalisierter Angststörung berichten häufig über Müdigkeit, schlechte Konzentration und gestörten Schlaf als Kernsymptome 1
• Medikamentenbedingte Müdigkeit: SNRIs sind mit erhöhter Müdigkeit/Somnolenz im Vergleich zu Placebo assoziiert (moderate Evidenzstärke) 1
• Zeitlicher Verlauf: Die meisten Nebenwirkungen, einschließlich Müdigkeit, treten in den ersten Wochen auf und lösen sich typischerweise mit fortgesetzter Behandlung 1, 2

Empfohlener Behandlungsalgorithmus

Schritt 1: Erstlinien-Pharmakotherapie

SSRI-Optionen (bevorzugt):

• Escitalopram: Beginnen mit 5-10 mg täglich, Steigerung um 5-10 mg alle 1-2 Wochen, Zieldosis 10-20 mg/Tag 2
• Sertralin: Beginnen mit 25-50 mg täglich, Steigerung um 25-50 mg alle 1-2 Wochen, Zieldosis 50-200 mg/Tag 2
• Diese haben günstigere Nebenwirkungsprofile und geringeres Risiko für Absetzerscheinungen 2

SNRI-Optionen (Alternative):

• Duloxetin: 60-120 mg/Tag, mit zusätzlichem Nutzen bei komorbiden Schmerzerkrankungen 2
• Venlafaxin: 75-225 mg/Tag, erfordert Blutdrucküberwachung 1, 2

Schritt 2: Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) kombinieren

Die Kombination von Medikation mit KVT bietet optimale Ergebnisse: 1, 2

• Strukturierte KVT: 12-20 Sitzungen über 3-4 Monate 1
• Spezifische Elemente: Psychoedukation über Angst, kognitive Umstrukturierung, Entspannungstechniken, graduierte Exposition 1
• Individuelle Therapie wird priorisiert gegenüber Gruppentherapie aufgrund überlegener klinischer und gesundheitsökonomischer Effektivität 1, 2

Schritt 3: Management der Müdigkeit während der Behandlung

Wichtige Überwachungsstrategien:

• Erwartungsmanagement: Patienten aufklären, dass statistisch signifikante Verbesserung innerhalb von 2 Wochen beginnen kann, klinisch signifikante Verbesserung bis Woche 6 und maximaler Nutzen bis Woche 12 oder später 1, 2
• Nebenwirkungsprofil: Müdigkeit/Somnolenz tritt häufig in den ersten Wochen auf, löst sich aber typischerweise mit fortgesetzter Behandlung 1
• Dosisanpassung: Langsame Titration minimiert Nebenwirkungen, einschließlich Müdigkeit 2

Wenn Müdigkeit persistiert:

• Nach 8-12 Wochen bei therapeutischen Dosen mit unzureichendem Ansprechen: Wechsel zu einem anderen SSRI oder SNRI erwägen 2
• Schilddrüsenfunktion überprüfen: Komorbidität zwischen Angst und Schilddrüsenstörungen ist signifikant, mit inverser Beziehung zwischen selbstberichteten Angstniveaus und TSH 1

Adjuvante nicht-pharmakologische Interventionen

Zur Unterstützung der Hauptbehandlung:

• Strukturierte körperliche Aktivität: Bietet moderate bis große Reduktion der Angstsymptome 2
• Entspannungstechniken: Atemtechniken, progressive Muskelentspannung, Achtsamkeit 2
• Regelmäßige kardiovaskuläre Übungen und Aktivitäten, die Freude bereiten 2

Wichtige Fallstricke zu vermeiden

Medikamente, die vermieden werden sollten:

• Benzodiazepine: Nur für kurzfristige Anwendung aufgrund von Abhängigkeits-, Toleranz- und Entzugsrisiken 2
• Trizyklische Antidepressiva: Ungünstiges Risiko-Nutzen-Profil, insbesondere kardiale Toxizität 2
• Beta-Blocker (Atenolol, Propranolol): Basierend auf negativer Evidenz für soziale Angststörung abgelehnt 1, 2

Kritische Warnungen:

• Suizidalität überwachen: Alle SSRIs tragen eine Boxed Warning für suizidales Denken und Verhalten (gepoolte absolute Raten 1% vs. 0,2% für Placebo), besonders in den ersten Monaten und nach Dosisanpassungen 2
• Absetzsyndrom: Paroxetin hat höheres Risiko für Absetzerscheinungen und potenziell erhöhtes suizidales Denken im Vergleich zu anderen SSRIs 2
• Blutdrucküberwachung: Bei Venlafaxin erforderlich aufgrund Risiko für anhaltende Hypertonie 1, 2

Behandlungsdauer und Erhaltungstherapie

• Nach Remission: Medikamente sollten für 6-12 Monate fortgesetzt werden 3
• Graduelles Absetzen: Medikation schrittweise absetzen, um Entzugssymptome zu vermeiden, besonders bei SSRIs mit kürzerer Halbwertszeit 2
• Langzeitmanagement: Angststörungen sind chronische Erkrankungen, die Langzeitbehandlung erfordern 4, 5