What antibiotics are recommended for the treatment of pyelonephritis?

Antibióticos para Pielonefritis

Tratamiento Ambulatorio (Casos Leves a Moderados)

Para pielonefritis no complicada en mujeres que no requieren hospitalización, ciprofloxacina oral 500 mg dos veces al día por 7 días es el tratamiento de primera línea en áreas donde la resistencia a fluoroquinolonas es menor del 10%. 1, 2

Opciones de Fluoroquinolonas

• Ciprofloxacina 500 mg oral dos veces al día por 7 días es superior a trimetoprim-sulfametoxazol, con tasas de curación bacteriológica del 99% versus 89% 3
• Ciprofloxacina de liberación prolongada 1000 mg oral una vez al día por 7 días es una alternativa efectiva 4, 1
• Levofloxacina 750 mg oral una vez al día por 5 días también es efectiva 4, 1

Consideraciones Críticas sobre Resistencia

• Si la resistencia local a fluoroquinolonas excede el 10%, debe administrarse una dosis inicial intravenosa de un antimicrobiano parenteral de acción prolongada (como ceftriaxona 1g o un aminoglucósido) antes de iniciar la terapia oral 1
• La resistencia de E. coli a ciprofloxacina es del 0% en estudios recientes, comparado con 18% para trimetoprim-sulfametoxazol 3

Alternativas a Fluoroquinolonas

• Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg oral dos veces al día por 14 días es apropiado solo si el uropatógeno es conocido como susceptible 1
• Esta opción requiere el doble de duración de tratamiento que las fluoroquinolonas 4, 3

Tratamiento Hospitalario (Casos Graves o Complicados)

Para pacientes que requieren hospitalización, el tratamiento intravenoso inicial debe incluir fluoroquinolona, aminoglucósido con o sin ampicilina, cefalosporina de espectro extendido, o carbapenem, basado en patrones de resistencia local. 4, 1

Regímenes Intravenosos de Primera Línea

• Cefalosporinas de espectro extendido: ceftriaxona 1-2g IV diariamente o cefepime 1-2g IV dos veces al día (dosis más altas para sepsis) 5
• Fluoroquinolonas IV: ciprofloxacina 400mg IV dos veces al día o levofloxacina 750mg IV diariamente (solo si resistencia local <10%) 5
• Piperacilina/tazobactam 2.5-4.5g IV tres veces al día 5
• Aminoglucósidos: gentamicina 5-7mg/kg IV una vez al día (dosis consolidada de 24 horas) 1

Escalamiento para Organismos Multirresistentes

• Carbapenems (imipenem/cilastatina 0.5g IV tres veces al día o meropenem 1g IV tres veces al día) deben reservarse para infecciones asociadas a atención médica, exposición antibiótica reciente, o colonización conocida con organismos productores de ESBL 5
• Agentes de espectro amplio novedosos como ceftolozano/tazobactam 1.5g IV tres veces al día pueden considerarse para organismos multirresistentes 5

Duración del Tratamiento

• Fluoroquinolonas: 5-7 días dependiendo del agente específico 4, 1, 2
• Trimetoprim-sulfametoxazol: 14 días 4, 1, 3
• Beta-lactámicos: 10-14 días 4, 1

Transición a Terapia Oral

Los pacientes hospitalizados pueden cambiar a terapia oral una vez que estén afebriles por 48 horas y puedan tolerar la ingesta oral, basándose en la susceptibilidad del cultivo. 5

• Las fluoroquinolonas son preferidas para la terapia oral de transición cuando el organismo es susceptible 5
• La mayoría de los pacientes responden dentro de 48-72 horas de terapia antibiótica apropiada 5

Manejo Esencial Antes del Tratamiento

• Siempre obtenga cultivo de orina y pruebas de susceptibilidad antes de iniciar la terapia para guiar el tratamiento definitivo 1
• Los cultivos de orina son positivos en el 90% de los pacientes con pielonefritis aguda 6
• En pacientes sépticos, inicie antibióticos IV inmediatamente sin esperar los resultados del cultivo 5
• Evalúe urgentemente la obstrucción urinaria con imágenes, ya que la pielonefritis obstructiva requiere descompresión inmediata 5

Trampas Comunes a Evitar

• No usar fluoroquinolonas empíricamente en áreas con >10% de resistencia sin agregar una dosis inicial de un agente parenteral 1
• No usar beta-lactámicos orales como monoterapia sin una dosis parenteral inicial, ya que son menos efectivos que otros agentes disponibles 1
• No retrasar la administración de antibióticos mientras se esperan los cultivos en un paciente séptico 5
• No usar aminoglucósidos como monoterapia, especialmente en pacientes ancianos o con insuficiencia renal 5
• No ajustar la terapia basándose en los resultados del cultivo es un error común 1
• Duración inadecuada del tratamiento, especialmente con agentes beta-lactámicos 1

Poblaciones Especiales

• Pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica tienen mayor riesgo de complicaciones y deben iniciarse con terapia IV 5
• Ajustes de dosis son necesarios para la mayoría de los antibióticos cuando la TFG está reducida, típicamente reduciendo la dosis estándar en 30-50% 5
• En pacientes ancianos, monitoree de cerca los efectos adversos, particularmente con aminoglucósidos y fluoroquinolonas 1