Traitement du Streptococcus pyogenes groupe A
La pénicilline demeure le traitement de choix pour les infections à Streptococcus pyogenes groupe A en raison de son efficacité prouvée, sa sécurité, son spectre étroit et son faible coût, avec une durée obligatoire de 10 jours pour prévenir le rhumatisme articulaire aigu. 1
Traitement de première ligne
Pénicilline orale (traitement privilégié)
- Pénicilline V reste l'antibiotique de référence car aucune souche de Streptococcus pyogenes résistante à la pénicilline n'a jamais été documentée dans le monde 1
- Posologie adultes et adolescents: 250 mg 3-4 fois par jour OU 500 mg 2 fois par jour pendant 10 jours 1
- Posologie enfants: 250 mg 2-3 fois par jour pendant 10 jours 1
Amoxicilline (alternative équivalente)
- L'amoxicilline est souvent utilisée à la place de la pénicilline V chez les jeunes enfants en raison du meilleur goût de la suspension, avec une efficacité équivalente 1
- Posologie pédiatrique: 25 mg/kg/jour divisé en 2 prises (infections légères/modérées) OU 45 mg/kg/jour divisé en 2 prises (infections sévères) pendant 10 jours 2, 3
- Posologie adultes: 500 mg toutes les 12 heures OU 250 mg toutes les 8 heures pendant 10 jours 3
- Il est recommandé de prendre l'amoxicilline au début d'un repas pour minimiser l'intolérance gastro-intestinale 3
Pénicilline parentérale
- Benzathine pénicilline G en dose unique de 1,2 million d'unités IM est efficace pour la prévention primaire du rhumatisme articulaire aigu 1
- Cette option est particulièrement utile lorsque l'observance du traitement oral est préoccupante 1
Alternatives en cas d'allergie à la pénicilline
Hypersensibilité non-immédiate
- Céphalosporines de première génération (comme la céphalexine 20 mg/kg par dose 2 fois par jour pendant 10 jours) sont acceptables avec un risque de réactivité croisée inférieur à 3% 2, 4
- Les céphalosporines de première ou deuxième génération peuvent être utilisées chez les patients allergiques à la pénicilline qui ne présentent pas d'hypersensibilité immédiate aux antibiotiques β-lactamines 1
Hypersensibilité immédiate/anaphylactique
- Clindamycine est l'alternative préférée: 7 mg/kg par dose 3 fois par jour pendant 10 jours (pédiatrie) OU 300 mg 3 fois par jour (adultes) 2, 4
- Azithromycine peut être utilisée: 12 mg/kg une fois par jour pendant 5 jours (seul antibiotique approuvé pour un traitement de 5 jours) 2
- L'érythromycine est une alternative convenable, bien que moins de 5% des souches de Streptococcus pyogenes aux États-Unis soient résistantes 1
Situations cliniques particulières
Infections invasives sévères (fasciite nécrosante, syndrome de choc toxique)
- Pénicilline G (12-24 millions d'unités/jour IV) PLUS clindamycine (600-900 mg IV toutes les 8 heures) est essentiel car la clindamycine supprime la production de toxines et maintient son efficacité lors d'inocula bactériens élevés 4
- La consultation chirurgicale ne doit jamais être retardée lorsqu'une infection nécrosante est suspectée, car les antibiotiques seuls sont insuffisants 4
Bactériémie à Streptococcus pyogenes
- Pénicilline G 12-24 millions d'unités/jour IV est le traitement de choix 4
- Pour les infections invasives sévères, ajouter la clindamycine à la pénicilline G 4
- Obtenir des hémocultures pour documenter la clairance si la bactériémie persiste au-delà de 48-72 heures de traitement approprié 4
Insuffisance rénale
- Les patients avec un débit de filtration glomérulaire de 10-30 mL/min: 500 mg ou 250 mg toutes les 12 heures 3
- Les patients avec un débit de filtration glomérulaire inférieur à 10 mL/min: 500 mg ou 250 mg toutes les 24 heures 3
- Les patients hémodialysés: administrer une dose supplémentaire pendant et à la fin de la dialyse 3
Pièges critiques à éviter
- Ne jamais raccourcir le traitement antibiotique à moins de 10 jours (sauf pour l'azithromycine), car cela augmente le risque d'échec thérapeutique et de complications, notamment le rhumatisme articulaire aigu 1, 2, 3
- Ne pas utiliser les tétracyclines, les sulfamides ou le triméthoprime-sulfaméthoxazole car ils ne parviennent pas à éradiquer efficacement les streptocoques 2
- Ne pas utiliser de céphalosporines chez les patients présentant des réactions anaphylactiques à la pénicilline en raison d'un risque de réactivité croisée de 10% 2
- Ne jamais utiliser la pénicilline en monothérapie pour la fasciite nécrosante ou le syndrome de choc toxique, car l'ajout de clindamycine est vital 4
- Un traitement de 10 jours minimum est obligatoire pour toute infection causée par Streptococcus pyogenes afin de prévenir le rhumatisme articulaire aigu 3
Gestion des porteurs asymptomatiques
- Le dépistage et le traitement systématiques des contacts familiaux asymptomatiques ne sont pas recommandés, sauf dans des situations rares où il existe un risque accru d'infections fréquentes ou de séquelles streptococciques non suppuratives 1
- Les porteurs de streptocoques ne nécessitent généralement pas de traitement antimicrobien supplémentaire 1
- Les contacts proches de patients atteints d'infections invasives à Streptococcus pyogenes (fasciite nécrosante, syndrome de choc toxique) doivent être surveillés étroitement 1
Mesures adjuvantes
- L'acétaminophène ou l'ibuprofène peuvent être utilisés pour la gestion de la douleur et de l'inconfort chez les enfants atteints d'infections à Streptococcus pyogenes 2