What are the indications and management strategies for dilation and curettage (D&C) in emergency gynecological situations?

Indicaciones del Legrado Ginecológico por Urgencias

El legrado uterino (dilatación y curetaje) en urgencias está indicado principalmente para hemorragia uterina anormal con inestabilidad hemodinámica, aborto incompleto o diferido con sangrado significativo, y sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional, siendo el procedimiento más seguro tanto en primer como segundo trimestre cuando se realiza con guía ecográfica. 1, 2, 3

Indicaciones Urgentes Principales

Hemorragia Uterina Anormal Aguda

• Sangrado que empapa más de una toalla sanitaria por hora durante 2 horas consecutivas requiere evaluación inmediata y posible legrado evacuador 4
• Presencia de coágulos mayores de 2.5 cm (tamaño de una moneda) sugiere atonía uterina o evacuación incompleta que puede requerir legrado urgente 4
• Inestabilidad hemodinámica (síncope, mareo, hipotensión) asociada a sangrado vaginal indica necesidad de intervención quirúrgica inmediata 4

Aborto Incompleto o Diferido

• La dilatación y evacuación es el procedimiento más seguro tanto en primer como segundo trimestre comparado con métodos médicos o expectantes 1, 5
• El legrado debe realizarse en hospital con servicios de emergencia disponibles, no en instalaciones ambulatorias cuando hay compromiso hemodinámico 1
• La guía ecográfica transabdominal en tiempo real durante el procedimiento reduce significativamente las complicaciones (tasa de retención de productos de 0.87% vs 2.6-4.9% sin guía) 3

Enfermedad Trofoblástica Gestacional

• Sangrado persistente con niveles de β-hCG en meseta (4 valores consecutivos en 3 semanas) o ascenso (>10% en 3 valores durante 2 semanas) requiere legrado urgente 4
• Después del legrado por mola, monitoreo de β-hCG cada 1-2 semanas hasta normalización es obligatorio 4

Evaluación Pre-Procedimiento Crítica

Factores de Riesgo que Modifican la Técnica

• Cirugía uterina previa (cesárea, miomectomía, legrado previo) aumenta riesgo de acretismo placentario y perforación uterina 2
• Tres o más cesáreas previas con placenta previa confieren hasta 40% de riesgo de acretismo placentario, requiriendo evaluación ecográfica exhaustiva antes del legrado 2
• Operadores con menos de 500 procedimientos diagnósticos tienen 4 veces más riesgo de perforación uterina 2

Contraindicaciones Relativas

• Evitar prostaglandinas F (carboprost) ya que aumentan significativamente la presión arterial pulmonar y pueden disminuir perfusión coronaria 1
• Aborto salino debe evitarse por riesgo de expansión de volumen intravascular, insuficiencia cardíaca y alteraciones de coagulación 1

Técnica Óptima en Urgencias

Preparación y Monitoreo

• Realizar el procedimiento bajo guía ecográfica transabdominal en tiempo real, seguido inmediatamente de ecografía transvaginal para confirmar evacuación completa 3
• Profilaxis antibiótica rutinaria para prevenir endometritis post-abortal (ocurre en 5-20% sin antibióticos) 1
• La profilaxis para endocarditis no se recomienda consistentemente pero debe individualizarse según riesgo cardíaco 1

Manejo de Complicaciones Intraoperatorias

• Si se utilizan prostaglandinas E1 o E2 (misoprostol), monitorear saturación de oxígeno con oximetría de pulso transcutánea 1
• Infusión de norepinefrina a dosis que mantenga presión arterial diastólica (refleja resistencia vascular sistémica) cuando se usan prostaglandinas 1
• Los efectos hemodinámicos son mayores con E2 que con E1 (disminución de resistencia vascular sistémica, hipotensión, taquicardia) 1

Signos de Alarma Post-Procedimiento

Requieren Evaluación Inmediata

• Fiebre >38°C (100.4°F) sugiere infección y requiere evaluación urgente 4
• Dolor abdominal severo no controlado con analgésicos prescritos indica posible perforación uterina o infección 4, 2
• Secreción vaginal fétida indica endometritis u otra infección 4
• La tríada clásica de infección post-procedimiento: sensibilidad pélvica creciente + fiebre + secreción 4

Factores de Riesgo para Infección

• Retención de productos de la concepción aumenta significativamente el riesgo infeccioso 4
• Tiempo prolongado del procedimiento incrementa riesgo de infección 4

Consideraciones Especiales

Alternativas Médicas en Primer Trimestre

• Hasta 7 semanas de gestación, mifepristona es alternativa a cirugía si la paciente está hemodinámicamente estable 1
• Misoprostol puede usarse si evacuación quirúrgica no es factible en segundo trimestre, pero requiere monitoreo hemodinámico estricto 1

Contexto de Fertilidad

• El legrado fraccionado con o sin histeroscopia es superior a biopsia con pipelle para gradación tumoral precisa cuando se considera manejo conservador de hiperplasia atípica o cáncer endometrial grado 1 en mujeres jóvenes que desean fertilidad 1, 2
• Confirmación por gineco-patólogo especializado es obligatoria antes de tratamiento conservador 1