What is the management of leukostasis (excessive white blood cell count) in a patient with leukemia?

Manejo de Leucoestasis en Paciente con Leucemia

En pacientes con leucemia e hiperleucocitosis (>100,000/μL) que presentan leucoestasis sintomática, se debe iniciar inmediatamente hidratación intravenosa agresiva (2.5-3 litros/m²/día) junto con hidroxiurea (25-50 mg/kg/día), y en casos de compromiso orgánico amenazante (leucoestasis cerebral o pulmonar), se requiere leucaféresis o transfusión de intercambio como medida citorreductora de acción rápida, seguido de la institución inmediata de quimioterapia definitiva. 1

Reconocimiento y Estratificación Inicial

Definición y Riesgo

• La leucoestasis es una complicación potencialmente catastrófica que ocurre cuando los blastos leucémicos causan obstrucción microvascular, típicamente con recuentos de leucocitos >50,000-100,000/μL 1, 2, 3
• Los pacientes con recuentos de blastos >50,000/μL están en riesgo de síndrome de lisis tumoral y disfunción orgánica secundaria a leucoestasis 1
• Las manifestaciones clínicas más graves afectan el sistema nervioso central (alteración del estado mental, hemorragia intracraneal) y los pulmones (hipoxemia, distrés respiratorio) 2, 3

Evaluación Inmediata

• Obtener cultivos sanguíneos antes de iniciar antibióticos si hay fiebre 4, 5
• Monitorear parámetros de síndrome de lisis tumoral (ácido úrico, potasio, fósforo, calcio, creatinina) 1, 5
• Evaluar coagulopatía (plaquetas, fibrinógeno, TP/TPT) especialmente en leucemia promielocítica aguda 4

Manejo de Soporte Inmediato

Hidratación Agresiva

• Iniciar hidratación intravenosa con 2.5-3 litros/m²/día, titulada según balance hídrico, estado clínico y recuento leucocitario 1, 5
• En pacientes asintomáticos sin hiperleucocitosis, leucoestasis o síndrome de lisis tumoral, se puede usar hidratación oral 1

Prevención de Síndrome de Lisis Tumoral

• El alopurinol solo se requiere en casos con alteración de parámetros de lisis tumoral al diagnóstico o con niveles elevados de ácido úrico después de iniciar terapia citorreductora 1
• Considerar rasburicasa en pacientes de alto riesgo 5
• El síndrome de lisis tumoral es raro en leucemia mieloide crónica en fase crónica, por lo que no se requiere uso rutinario de agentes hipouricemiantes 1

Estrategias de Citorreducción

Hidroxiurea: Primera Línea

• Administrar hidroxiurea 25-50 mg/kg/día (o 50-60 mg/kg/día en adultos) en 2-3 dosis divididas simultáneamente con hidratación en pacientes asintomáticos con recuentos leucocitarios elevados 1, 4, 6
• La hidroxiurea reduce el recuento leucocitario en 50% en 1-2 semanas 1
• Precaución: Monitorear mielosupresión; no administrar si la función medular está marcadamente deprimida 6

Quimioterapia de Baja Dosis (Acción Más Rápida)

Para citorreducción más rápida cuando la hidroxiurea es insuficiente:

• Citarabina en dosis bajas (100 mg/m²/día IV): reduce leucocitos 50% en 3-5 días 1
• Citarabina en dosis bajas más tioguanina (1 mg/kg/día, máximo 40 mg una vez al día): reduce leucocitos 50% en 3 días 1

Leucaféresis: Reservada para Emergencias

• En condiciones de emergencia con amenaza orgánica (leucoestasis cerebral o pulmonar, priapismo), se requiere leucaféresis o transfusión de intercambio como modo de citorreducción de acción más rápida 1, 5
• La leucaféresis puede reducir el recuento leucocitario 30-80% en horas 1
• Advertencia crítica: Evitar leucaféresis en pacientes con leucemia promielocítica aguda (LPA) con hiperleucocitosis debido al riesgo de precipitar hemorragia fatal 4, 5
• Las complicaciones incluyen sangrado y alteraciones electrolíticas 1

Controversia importante: Estudios recientes cuestionan el beneficio de la leucaféresis en mortalidad y resultados a corto/largo plazo, incluso en pacientes con leucoestasis clínica 7, 8. La evidencia de alta calidad que demuestre superioridad de una estrategia sobre otra es limitada 7, 3. Sin embargo, en situaciones de emergencia con compromiso orgánico inmediato, la leucaféresis sigue siendo la única medida que reduce leucocitos en horas 1.

Quimioterapia Definitiva

Principio Fundamental

• La institución inmediata de quimioterapia definitiva es esencial y debe iniciarse tan pronto como se confirme el diagnóstico de leucemia 1, 4
• Las medidas citorreductoras (hidroxiurea, leucaféresis) no deben retrasar el inicio de la quimioterapia de inducción 1, 7

Esquemas de Inducción para LMA

Para pacientes <60 años:

• Citarabina en dosis estándar (100-200 mg/m² infusión continua x 7 días) con idarubicina 12 mg/m² o daunorrubicina 60-90 mg/m² x 3 días (Categoría 1) 1
• Alternativamente: citarabina en dosis altas (2-3 g/m² cada 12h x 3 días) con idarubicina o daunorrubicina (Categoría 2B) 1

Para pacientes ≥60 años:

• Esquemas similares ajustados por comorbilidades y estado funcional 1
• Considerar terapia de baja intensidad (azacitidina, decitabina) en pacientes no candidatos a inducción intensiva 1

Consideraciones Especiales

• En LMA con mutación FLT3: agregar midostaurin 50 mg cada 12 horas, días 8-21 1
• Iniciar inhibidores de tirosina quinasa una vez detectado el cromosoma Ph o gen de fusión BCR::ABL1 en leucemia mieloide crónica 1

Manejo de Complicaciones Específicas

Soporte Transfusional

• Mantener recuentos plaquetarios >30-50 × 10⁹/L y fibrinógeno >100-150 mg/dL 4, 5
• Advertencia: Evitar procedimientos invasivos (cateterización venosa central, punción lumbar, broncoscopia) en neutropenia grave por alto riesgo de complicaciones hemorrágicas 4, 5

Profilaxis Antimicrobiana

• Considerar profilaxis antimicrobiana en neutropenia prolongada según protocolos institucionales 4, 5
• La profilaxis antifúngica con posaconazol disminuye significativamente las infecciones fúngicas comparado con fluconazol en pacientes de alto riesgo 4
• Evitar antifúngicos azólicos durante quimioterapia con antraciclinas por interacciones que aumentan toxicidad 4, 5

Priapismo (Emergencia Urológica)

• Ocurre en 2.5-3.3% de niños varones con leucemia mieloide crónica al diagnóstico 1
• Requiere citorreducción rápida (transfusión de intercambio o leucaféresis) en paralelo con manejo urológico de emergencia (punción peniana, aspiración, lavado con solución salina, inyección de suprarrenina) 1
• Debe tratarse dentro de 24-48 horas para prevenir disfunción eréctil permanente 1

Errores Comunes a Evitar

• No retrasar la quimioterapia definitiva mientras se realizan medidas citorreductoras: la quimioterapia de inducción debe iniciarse de inmediato 1, 7
• No usar leucaféresis en leucemia promielocítica aguda: riesgo de hemorragia fatal 4, 5
• No usar medidas citorreductoras en pacientes asintomáticos con hiperleucocitosis: hidroxiurea y leucaféresis no deben usarse solo para corregir anormalidades de laboratorio sin síntomas 7
• No administrar azoles con antraciclinas: aumenta toxicidad cardíaca 4, 5