Evaluación Neurológica en Pacientes con Estupor
Sí, se puede calcular el NIHSS (NIH Stroke Scale) en un paciente con estupor, aunque con limitaciones importantes en ciertos componentes de la escala. La evaluación neurológica en pacientes con alteración severa del estado de conciencia es posible utilizando escalas validadas que incluyen componentes motores y de respuesta a estímulos.
Escalas Recomendadas para Pacientes con Alteración de Conciencia
Escala de Glasgow (GCS) y FOUR Score
La Sociedad Europea de Medicina Intensiva y la Sociedad de Cuidados Neurocríticos recomiendan fuertemente el uso de la Escala de Coma de Glasgow (combinada con evaluación pupilar) o el FOUR Score para pacientes comatosos con lesión cerebral aguda 1. Estas escalas son particularmente útiles en pacientes con estupor porque:
- El FOUR Score puede proporcionar mejor discriminación en pacientes menos responsivos, evaluando respuestas oculares y motoras a comandos y dolor, junto con respuestas pupilares y patrón respiratorio 1
- Ambas escalas (GCS y FOUR Score) proporcionan medidas útiles y reproducibles del estado neurológico y pueden usarse rutinariamente para monitorear tendencias en el progreso clínico 1
Aplicación del NIHSS en Estupor
Para el NIHSS específicamente en pacientes con estupor:
Item 1A (Nivel de Conciencia/Alerta): El estupor corresponde típicamente a un puntaje de 2-3, donde el paciente requiere estimulación repetida o vigorosa para despertar 2
Item 1B (Preguntas de Orientación): Si el paciente está despierto pero no puede responder verbalmente, debe puntuarse como 2 (no responde ninguna pregunta correctamente) 2
Item 1C (Comandos Motores): Este componente puede evaluarse independientemente de la capacidad verbal, puntuando 0-2 según la capacidad del paciente para realizar dos comandos motores 2
Items de Evaluación Sensorial: La Academia Americana de Neurología recomienda observar muecas o retiro ante estímulos si el paciente está estuporoso 3
Consideraciones Especiales en Contextos Específicos
En Toxicidad por Células CAR-T
El score ICE (Immune Effector Cell Encephalopathy) clasifica el estupor como Grado 4 de ICANS cuando el paciente es "inarrousable" o requiere estímulos táctiles vigorosos o repetitivos para despertar 1. En este contexto:
- El score ICE puede ser imposible de calcular en estupor profundo o coma 1
- Se requiere evaluación con EEG, RMN y punción lumbar según indicación clínica 1
En Encefalopatía Hepática
El estupor frecuentemente se asocia con ondas trifásicas en el EEG, aunque el coma usualmente se asocia con ondas delta 1. La evaluación neurofisiológica puede complementar la evaluación clínica cuando el examen físico está limitado 1.
Limitaciones Críticas a Considerar
Sedación y bloqueo neuromuscular: Estos medicamentos representan un problema importante para cualquier escala clínica de conciencia 1. Debe evitarse la evaluación durante el efecto de estos fármacos.
Evaluación del dolor: En pacientes con alteración severa de conciencia como estado vegetativo o estado de conciencia mínima, se puede utilizar la Escala de Coma de Nocicepción-Revisada (NCS-R) con un punto de corte de 4 1
Tests de despertar: Se recomienda fuertemente NO realizar interrupciones de sedación o tests de despertar en pacientes con lesión cerebral e hipertensión intracraneal, a menos que el beneficio supere el riesgo 1
Algoritmo Práctico de Evaluación
- Primero: Verificar ausencia de sedación activa o bloqueo neuromuscular
- Segundo: Aplicar GCS con evaluación pupilar o FOUR Score como evaluación primaria 1
- Tercero: Si se requiere NIHSS (contexto de stroke), evaluar componentes motores y sensoriales mediante observación de respuestas a estímulos 3, 2
- Cuarto: Documentar limitaciones específicas en la evaluación (ej: intubación, afasia, déficits motores previos)
- Quinto: Considerar estudios complementarios (EEG, neuroimagen) si la causa del estupor no está clara 1