Nueva Clasificación del Descontrol Hipertensivo
Definición y Clasificación Fundamental
La clasificación moderna del descontrol hipertensivo se divide en dos categorías críticas basadas en la presencia o ausencia de daño agudo a órganos diana: emergencia hipertensiva (con daño orgánico agudo) y urgencia hipertensiva (sin daño orgánico agudo). 1, 2
Emergencia Hipertensiva
Se define como presión arterial severamente elevada (frecuentemente >200/120 mmHg o >180/120 mmHg según diferentes guías) asociada con daño agudo a órganos diana que requiere reducción inmediata de la presión arterial. 1, 3
Los órganos diana afectados incluyen:
- Daño cardíaco: edema pulmonar cardiogénico agudo, isquemia coronaria/infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca 1, 3
- Daño cerebral: encefalopatía hipertensiva, accidente cerebrovascular (isquémico o hemorrágico) 1, 3
- Daño renal: insuficiencia renal aguda, microangiopatía trombótica 1, 3
- Daño retiniano: retinopatía hipertensiva avanzada (Grado III-IV) con hemorragias bilaterales en forma de llama, exudados algodonosos y papiledema 3
- Daño vascular: disección aórtica aguda, aneurisma 1, 3
Urgencia Hipertensiva
Se define como elevación severa de la presión arterial (>180/120 mmHg) sin evidencia de daño agudo progresivo a órganos diana. 2, 3
Enfoque de Manejo Según Clasificación
Manejo de Emergencia Hipertensiva
Los pacientes con emergencia hipertensiva requieren admisión a unidad de cuidados intensivos con reducción inmediata de presión arterial mediante agentes intravenosos titulables de acción corta. 1, 2
Objetivos de Reducción de Presión Arterial por Presentación Clínica:
- Hipertensión maligna/encefalopatía hipertensiva: reducir presión arterial media (PAM) 20-25% en varias horas, labetalol como primera línea 1, 2
- Accidente cerebrovascular isquémico agudo (PA >220/120 mmHg): reducir PAM 15% en 1 hora, labetalol como primera línea 1, 2
- Accidente cerebrovascular hemorrágico (PA sistólica >180 mmHg): objetivo PA sistólica 130-180 mmHg inmediatamente, labetalol como primera línea 1, 2
- Evento coronario agudo: objetivo PA sistólica <140 mmHg inmediatamente, nitroglicerina como primera línea 1, 2
- Edema pulmonar cardiogénico agudo: objetivo PA sistólica <140 mmHg inmediatamente, nitroprusiato o nitroglicerina como primera línea 1, 2
- Disección aórtica aguda: objetivo PA sistólica <120 mmHg y frecuencia cardíaca <60 lpm inmediatamente, esmolol más nitroprusiato o nitroglicerina como primera línea 1, 2
- Eclampsia/preeclampsia severa: objetivo PA sistólica <160 mmHg y diastólica <105 mmHg inmediatamente, labetalol o nicardipina más sulfato de magnesio 1, 2
Agentes Intravenosos Recomendados:
Labetalol o nicardipina son los agentes de primera línea para la mayoría de las emergencias hipertensivas y deben estar disponibles en cada departamento de emergencias. 1, 2
- Labetalol: bloqueador alfa y beta combinado, inicio de acción 5-10 minutos, duración 3-6 horas, preserva flujo sanguíneo cerebral 1, 2
- Nicardipina: vasodilatador arteriolar potente, dosis inicial 5 mg/hora, aumentar cada 5 minutos por 2.5 mg/hora hasta máximo 15 mg/hora 2, 4
- Nitroprusiato: inicio de acción inmediato, pero usar con precaución por riesgo de toxicidad por cianuro 1, 5
Manejo de Urgencia Hipertensiva
Los pacientes con urgencia hipertensiva pueden manejarse con medicamentos antihipertensivos orales sin necesidad de admisión a UCI. 2, 3
Agentes Orales Recomendados:
- Captopril (IECA): debe iniciarse a dosis muy bajas para prevenir caídas súbitas de PA en pacientes con depleción de volumen 1, 2
- Labetalol oral: mecanismo de acción dual, adecuado para urgencia hipertensiva 2
- Nifedipino de liberación prolongada: solo formulación de liberación extendida, nunca usar nifedipino de acción corta debido al riesgo de caídas incontroladas de PA que pueden causar accidente cerebrovascular y muerte 2
Objetivos de Reducción:
Reducir la PA sistólica no más del 25% en la primera hora, luego si está estable, a <160/100 mmHg en las siguientes 2-6 horas, y cautelosamente normalizar en las siguientes 24-48 horas. 2, 3
Errores Comunes a Evitar
- No tratar la hipertensión severa asintomática como emergencia: la mayoría de los pacientes tienen urgencia, no emergencia, y el tratamiento IV agresivo puede causar daño 2
- Reducción excesiva de PA (>50% disminución en PAM) en hipertensión maligna: se ha asociado con accidente cerebrovascular isquémico y muerte 1
- Usar nifedipino de acción corta en cualquier crisis hipertensiva: puede causar caídas impredecibles de PA con complicaciones cardiovasculares 2
- Reducir agresivamente la PA en accidente cerebrovascular isquémico agudo sin cumplir umbrales específicos: puede empeorar la isquemia cerebral 2
Monitoreo y Seguimiento
Los pacientes que experimentan una emergencia hipertensiva permanecen en mayor riesgo cardiovascular y renal comparado con pacientes hipertensivos sin emergencias. 1
- Factores pronósticos: troponina cardíaca elevada, deterioro renal al momento de presentación, control de PA durante seguimiento, y proteinuria 1
- Seguimiento: mejorar adherencia y persistencia a medicamentos es crucial, con visitas de seguimiento frecuentes (al menos mensuales) hasta alcanzar PA objetivo 2
- Período de observación: al menos 2 horas después de iniciar medicación oral para evaluar eficacia y seguridad de reducción de PA 2