Diagnóstico y Tratamiento del Hipertiroidismo
Diagnóstico
El diagnóstico de hipertiroidismo se confirma mediante TSH sérica baja con T4 libre (FT4) elevada, seguido de pruebas específicas para determinar la etiología. 1, 2
Pruebas de Laboratorio Iniciales
- TSH sérica es la prueba de detección primaria, con alta sensibilidad y especificidad para diagnosticar tirotoxicosis 3, 2
- Medir FT4 y T3 total o T3 libre para confirmar el diagnóstico y evaluar la severidad 3, 1
- En pacientes altamente sintomáticos con elevación mínima de FT4, agregar T3 ya que algunos pacientes pueden tener toxicosis por T3 1
- Anticuerpos contra el receptor de TSH (TSH-R-Ab) si se sospecha enfermedad de Graves basándose en características clínicas 1, 2
Confirmación de TSH Anormal
- Si TSH está entre 0.1-0.45 mIU/L, repetir la medición junto con FT4 y T3 para confirmar 3
- Para pacientes con fibrilación auricular, enfermedad cardíaca u otras condiciones médicas graves, repetir pruebas dentro de 2 semanas 3
- Si TSH es <0.1 mIU/L, repetir dentro de 4 semanas junto con FT4 y T3 libre 3
Diagnóstico Etiológico
- La enfermedad de Graves causa el 70% de los casos de hipertiroidismo, el bocio nodular tóxico el 16% 4
- La presencia de oftalmopatía tiroidea es patognomónica de enfermedad de Graves 2
- Captación y gammagrafía con yodo radioactivo pueden distinguir entre tiroiditis destructiva y hipertiroidismo por enfermedad de Graves o bocio nodular 3, 2
- Ultrasonografía tiroidea ayuda en el diagnóstico nosológico 4
Evaluación Cardiovascular Basal
- Las pruebas de función tiroidea se recomiendan en todos los pacientes que presentan insuficiencia cardíaca 3
- Buscar signos de fibrilación auricular, que ocurre en 10-25% de pacientes hipertiroideos 5
- Evaluar hipertensión arterial pulmonar, que puede llevar a dilatación ventricular derecha 5
Tratamiento
El tratamiento inicial del hipertiroidismo con síntomas cardiovasculares debe incluir un betabloqueador inmediatamente, mientras se continúa con la terapia antitiroidea definitiva. 3, 5
Manejo Farmacológico Inmediato
- Iniciar betabloqueadores (atenolol o propranolol) inmediatamente para controlar la frecuencia cardíaca a niveles casi normales 3, 5
- Los betabloqueadores proporcionan mejoría rápida en síntomas cardíacos (taquicardia, palpitaciones) y neurológicos (temblores, ansiedad) mientras el metimazol hace efecto 5
- No discontinuar el metimazol al agregar betabloqueadores—ambos medicamentos sirven propósitos diferentes y deben usarse juntos 5
Fármacos Antitiroideos
- El metimazol es el fármaco de elección porque tiene menos efectos secundarios graves, puede usarse en dosis única diaria, es menos costoso y más disponible 6, 7
- La dosis inicial de metimazol es 10-30 mg como dosis única diaria 6
- El propiltiouracilo (PTU) tiene dosis inicial de 100-300 mg cada 6 horas 6
- PTU está indicado solo en pacientes intolerantes al metimazol y para quienes la cirugía o yodo radioactivo no son opciones apropiadas 8
Tratamiento Definitivo
- Los fármacos antitiroideos se prescriben por 12-18 meses con el objetivo de inducir remisión a largo plazo en enfermedad de Graves 9, 4
- El tratamiento a largo plazo (5-10 años) está asociado con menos recurrencias (15%) que el tratamiento corto (12-18 meses) 4
- El yodo radioactivo (I-131) resuelve el hipertiroidismo en >90% de pacientes con enfermedad de Graves y bocio nodular tóxico 9, 2
- El yodo radioactivo es el tratamiento de elección para bocio nodular tóxico 9
- La tiroidectomía es el tratamiento de elección para pacientes con síntomas compresivos por bocio obstructivo 2
Consideraciones Especiales en Embarazo
- PTU puede ser el agente preferido durante el primer trimestre del embarazo, ya que el metimazol puede asociarse con aplasia cutis y atresia coanal/esofágica 8, 6
- Puede ser preferible cambiar de PTU a metimazol para el segundo y tercer trimestre debido al potencial de hepatotoxicidad materna del PTU 8
- Evitar embarazo por 4 meses después de administración de yodo radioactivo 9
Monitoreo del Tratamiento
- Monitorear TSH y T4 libre cada 6-8 semanas después del inicio de fármacos antitiroideos para ajustar la dosis 1
- Monitorear función tiroidea cada 2-3 semanas después del diagnóstico para detectar transición de hipertiroidismo a hipotiroidismo 1
- Monitorear tiempo de protrombina antes de procedimientos quirúrgicos, ya que el PTU puede causar hipoprotrombinemia 8
Trampas Comunes y Precauciones
Contraindicaciones de Betabloqueadores
- No usar betabloqueadores, digitálicos, diltiazem o verapamilo si el paciente tiene síndrome de Wolff-Parkinson-White con activación ventricular preexcitada en fibrilación auricular (contraindicación Clase III) 5
- Los fármacos antiarrítmicos y la cardioversión eléctrica generalmente no tienen éxito mientras persiste la condición tirotóxica 5
Toxicidad Hepática del PTU
- El PTU puede causar problemas hepáticos graves, incluyendo insuficiencia hepática que requiere trasplante o resulta en muerte 8
- Los pacientes deben reportar inmediatamente síntomas de disfunción hepática: anorexia, prurito, ictericia, heces de color claro, orina oscura, dolor en cuadrante superior derecho 8
- Medir función hepática (bilirrubina, fosfatasa alcalina) e integridad hepatocelular (ALT/AST) cuando ocurran estos síntomas 8
Otras Complicaciones Graves
- Agranulocitosis puede ocurrir, usualmente dentro de los primeros 3 meses de tratamiento 8
- Los pacientes deben reportar inmediatamente evidencia de enfermedad, particularmente dolor de garganta, erupciones cutáneas, fiebre, cefalea o malestar general 8
- Vasculitis puede desarrollarse con PTU, llevando a complicaciones graves y muerte 8
Manejo de Fibrilación Auricular
- Si hay fibrilación auricular presente, se recomienda anticoagulación oral (INR 2-3) para prevenir tromboembolismo 5
Factores de Riesgo de Recurrencia
- Ser menor de 40 años, tener concentraciones de FT4 ≥40 pmol/L, tener inmunoglobulinas inhibidoras de unión a TSH >6 U/L, y tener bocio tamaño WHO grado 2 o mayor aumentan el riesgo de recurrencia después de fármacos antitiroideos 4