Recommandation canadienne pour le traitement de première ligne de la pharyngite streptococcique
La pénicilline ou l'amoxicilline demeure le traitement de première ligne recommandé pour la pharyngite streptococcique au Canada, avec un cours obligatoire de 10 jours pour prévenir le rhumatisme articulaire aigu et maximiser l'éradication bactérienne. 1
Posologie de première ligne pour patients sans allergie
Pour les adolescents et adultes:
- Pénicilline V 250 mg quatre fois par jour OU 500 mg deux fois par jour pendant 10 jours 1
- Amoxicilline 500 mg deux fois par jour pendant 10 jours 2
Pour les enfants:
- Amoxicilline 50 mg/kg une fois par jour (maximum 1000 mg) pendant 10 jours, souvent préférée en raison de sa palatabilité supérieure et de la posologie quotidienne unique qui améliore l'observance 1
Alternative pour assurer l'observance:
- Pénicilline G benzathine intramusculaire en dose unique (600 000 unités si <27 kg; 1 200 000 unités si ≥27 kg) lorsque l'observance orale est incertaine 1
Justification du choix de la pénicilline/amoxicilline
La pénicilline demeure le traitement de référence en raison de son efficacité prouvée, sa sécurité, son spectre étroit d'activité et son faible coût 3, 1. Aucune résistance à la pénicilline n'a jamais été documentée chez le streptocoque du groupe A, ce qui en fait un choix fiable depuis quatre décennies 3, 2.
L'amoxicilline est souvent utilisée à la place de la pénicilline V chez les jeunes enfants en raison de l'acceptabilité du goût de la suspension, avec une efficacité équivalente 3.
Durée critique du traitement
Les 10 jours complets de traitement sont essentiels pour obtenir l'éradication pharyngée maximale du streptocoque du groupe A et prévenir le rhumatisme articulaire aigu 1, 2. Même si les symptômes se résolvent généralement dans les 24 à 48 heures suivant le début des antibiotiques, raccourcir le cours de quelques jours seulement entraîne des augmentations appréciables des taux d'échec thérapeutique 1.
Options pour patients allergiques à la pénicilline
L'évaluation du type d'allergie est cruciale avant de choisir une alternative:
Pour allergie non-anaphylactique (réaction retardée):
- Céphalosporines de première génération (traitement préféré): 1, 4
- Le risque de réactivité croisée n'est que de 0,1% chez les patients avec réactions pénicilliniques non-sévères et retardées 4
Pour allergie immédiate/anaphylactique:
Tous les bêta-lactames doivent être évités en raison d'un risque de réactivité croisée allant jusqu'à 10% 1, 4
Options recommandées:
- Clindamycine (choix préféré): 7 mg/kg par dose trois fois par jour (maximum 300 mg/dose) pendant 10 jours, avec seulement ~1% de résistance aux États-Unis 1, 4, 2
- Azithromycine: 12 mg/kg une fois par jour (maximum 500 mg) pendant 5 jours, mais devrait être réservée aux patients qui ne peuvent tolérer la clindamycine ou les céphalosporines de première génération 1
- Clarithromycine: 7,5 mg/kg par dose deux fois par jour (maximum 250 mg/dose) pendant 10 jours 1
Considérations importantes sur la résistance
La résistance aux macrolides (azithromycine, clarithromycine) varie géographiquement et se situe autour de 5-8% aux États-Unis 1, 4. La clindamycine démontre une efficacité élevée avec seulement environ 1% de résistance parmi les isolats de streptocoque du groupe A aux États-Unis 4.
Pièges courants à éviter
- Ne pas utiliser de céphalosporines chez les patients ayant eu une anaphylaxie, un angioedème ou une urticaire immédiate à la pénicilline en raison du risque élevé de réactivité croisée 1, 4
- Ne pas raccourcir le cours en dessous de 10 jours (sauf pour le régime de 5 jours de l'azithromycine) pour prévenir l'échec thérapeutique et le risque de rhumatisme articulaire aigu 1, 2
- Ne pas prescrire l'azithromycine ou d'autres macrolides en première ligne lorsque la pénicilline/amoxicilline peut être utilisée, en raison de la résistance croissante aux macrolides 2
- Éviter les céphalosporines à large spectre (céfdinir, cefpodoxime) lorsque des options à spectre étroit sont efficaces 2
Traitement symptomatique adjuvant
L'acétaminophène ou les AINS (ibuprofène) sont recommandés pour les symptômes modérés à sévères ou la fièvre élevée 1. L'aspirine doit être évitée chez les enfants en raison du risque de syndrome de Reye 1, 4. Les corticostéroïdes ne sont pas recommandés comme traitement adjuvant 1, 4.
Antibiotiques NON recommandés
Les tétracyclines, les sulfamides, le triméthoprime-sulfaméthoxazole, et les fluoroquinolones ne doivent pas être utilisés pour la pharyngite bactérienne en raison de la prévalence élevée de souches résistantes, du manque d'efficacité, ou d'un spectre inutilement large et d'un coût élevé 1.
Confirmation diagnostique requise
Le traitement ne devrait être initié qu'après confirmation de l'infection par streptocoque du groupe A par test de détection rapide d'antigène (RADT) ou culture de gorge 1. Un RADT positif est diagnostique et ne nécessite pas de culture de confirmation, mais un RADT négatif chez les enfants et adolescents devrait être suivi d'une culture de gorge 1.