Glucocorticoïdes les mieux tolérés
Pour la plupart des patients, la prednisolone et la prednisone à faible dose (≤7,5 mg/jour) sont les glucocorticoïdes les mieux tolérés, avec le déflazacort comme alternative présentant potentiellement moins d'effets secondaires dans certaines populations spécifiques. 1
Choix du glucocorticoïde selon le profil de tolérance
Glucocorticoïdes de première intention pour usage chronique
La prednisolone et la prednisone sont les glucocorticoïdes standards pour le traitement au long cours, avec un profil d'effets secondaires bien établi lorsqu'utilisés à faible dose (≤7,5 mg/jour équivalent prednisone). 1, 2
Le déflazacort peut être mieux toléré dans certaines situations, notamment chez les patients présentant une prise de poids problématique ou des troubles comportementaux sous prednisone, bien qu'il soit moins efficace que les schémas quotidiens de prednisone. 1
L'hydrocortisone (15-25 mg/jour en doses fractionnées) est préférée pour le remplacement physiologique dans l'insuffisance surrénalienne primaire car elle possède une activité minéralocorticoïde, contrairement à la dexaméthasone. 1, 2
Glucocorticoïdes à éviter pour usage chronique
La dexaméthasone n'est pas appropriée pour le traitement chronique ou le remplacement dans l'insuffisance surrénalienne primaire car elle n'a aucune activité minéralocorticoïde. 1, 3
La méthylprednisolone est principalement réservée aux bolus intraveineux dans les situations aiguës nécessitant un effet rapide, plutôt qu'au traitement d'entretien. 1, 4
Stratégies de dosage pour optimiser la tolérance
Principe de la dose minimale efficace
Maintenir la dose de glucocorticoïde au minimum nécessaire et tenter une réduction progressive en cas de rémission ou de faible activité de la maladie. 1, 2
Pour la polyarthrite rhumatoïde, viser ≤5 mg/jour à long terme après une phase d'induction initiale de 15-20 mg/jour avec réduction rapide à 15 mg à 12 semaines. 2, 5
La dose minimale efficace montrant un bénéfice (bien que non maximal) est de 0,3 mg/kg/jour pour la prednisone dans certaines conditions comme la dystrophie musculaire de Duchenne. 1
Schémas posologiques alternatifs en cas d'intolérance
Si les effets secondaires d'un schéma quotidien ne sont pas gérables ou tolérables, considérer dans l'ordre décroissant d'efficacité :
Schéma à jours alternés : 0,75-1,25 mg/kg de prednisone tous les deux jours (moins efficace mais mieux toléré). 1
Schéma de fin de semaine à haute dose : 5 mg/kg de prednisone chaque vendredi et samedi (particulièrement si la prise de poids et les troubles comportementaux sont problématiques). 1
Schéma intermittent : 0,75 mg/kg de prednisone pendant 10 jours alternant avec 10-20 jours sans médicament (le moins efficace mais possiblement le mieux toléré avant d'abandonner complètement le traitement stéroïdien). 1
Gestion des effets secondaires pour améliorer la tolérance
Évaluation pré-thérapeutique obligatoire
- Avant de débuter un traitement glucocorticoïde, évaluer et traiter : hypertension, diabète, ulcère gastroduodénal, fractures récentes, cataracte ou glaucome, infections (chroniques), dyslipidémie, et médication concomitante avec AINS. 1
Surveillance pendant le traitement
- Surveiller régulièrement : poids corporel, pression artérielle, œdème périphérique, insuffisance cardiaque, lipides sériques, glucose sanguin/urinaire, et pression oculaire selon le risque individuel du patient, la dose et la durée du glucocorticoïde. 1, 2
Prophylaxie systématique
Pour prednisone >7,5 mg/jour pendant plus de 3 mois : prescrire systématiquement une supplémentation en calcium (800-1000 mg/jour) et vitamine D (400-800 unités/jour). 1, 2, 5
Thérapie antirésorptive avec bisphosphonates basée sur les facteurs de risque, incluant la mesure de la densité minérale osseuse. 1, 2
Protection gastrique avec inhibiteurs de la pompe à protons ou misoprostol pour les patients sous glucocorticoïdes et AINS concomitants, ou passage à un inhibiteur sélectif de la COX-2. 1
Considérations spéciales selon le contexte clinique
Timing d'administration
L'administration matinale est généralement préférée pour respecter le rythme circadien de la sécrétion naturelle de glucocorticoïdes. 1, 2
Pour les enfants présentant des troubles comportementaux transitoires (hyperactivité, labilité émotionnelle) quelques heures après la prise, l'administration l'après-midi après l'école peut être préférée. 1
Situations périopératoires
Continuer la dose quotidienne actuelle plutôt que d'administrer des doses supraphysiologiques de "stress" pour les patients recevant ≤16 mg/jour d'équivalent prednisone pour une condition rhumatismale subissant une chirurgie élective. 1, 6
Pour les patients sous glucocorticoïdes depuis plus d'1 mois subissant une chirurgie, une gestion périopératoire avec remplacement adéquat en glucocorticoïdes est nécessaire pour surmonter une insuffisance surrénalienne potentielle. 1, 2
Populations particulières
Grossesse : Les glucocorticoïdes n'ont pas de risque supplémentaire pour la mère et l'enfant. 1
Enfants : Vérifier régulièrement la croissance linéaire et envisager un remplacement par hormone de croissance en cas de retard de croissance. 1, 2
Pièges courants à éviter
Ne pas utiliser de doses plus élevées que nécessaire : des doses plus élevées de glucocorticoïdes ne sont généralement pas plus efficaces et augmentent les risques d'effets secondaires. 1
Ne pas arrêter brusquement après plus de 3-4 semaines d'utilisation : le sevrage progressif est nécessaire pour prévenir l'insuffisance surrénalienne due à la suppression de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien. 7
Ne pas négliger la prophylaxie osseuse : l'ostéoporose induite par les glucocorticoïdes est un risque majeur nécessitant une prévention systématique. 1, 2
Réduire la dose par paliers de 1 mg toutes les 2-4 semaines lors du sevrage, et ne pas considérer comme un échec le maintien du patient à la dose efficace la plus faible. 5