Tratamiento del Dolor Crónico Post-EVC (Evento Vascular Cerebral)
Recomendación Principal
El tratamiento del dolor crónico por secuelas de EVC debe iniciarse con terapia no farmacológica (terapia física, terapia cognitivo-conductual) combinada con antidepresivos tricíclicos o inhibidores de recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) como primera línea farmacológica, seguidos de anticonvulsivantes (gabapentina o pregabalina) para el componente neuropático. 1
Enfoque Multimodal Estructurado
Primera Línea: Terapia No Farmacológica
- La terapia física/restaurativa debe implementarse como componente fundamental, con evidencia de alta calidad que demuestra alivio del dolor durante períodos de 2-18 meses 1, 2
- La terapia cognitivo-conductual proporciona alivio sostenido durante 4 semanas a 2 años y debe iniciarse tempranamente 1, 2
- Los programas de rehabilitación multidisciplinaria mejoran tanto el dolor como la función durante 4 meses a 1 año 2
- La acupuntura puede considerarse como terapia complementaria con evidencia moderada de eficacia 1, 2
Segunda Línea: Farmacoterapia para Dolor Neuropático Post-EVC
Antidepresivos (Primera Opción Farmacológica)
- Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) y los IRSN (duloxetina, venlafaxina) deben usarse como parte de la estrategia multimodal para el dolor neuropático post-EVC 1
- Estos agentes tienen evidencia de Tipo 1 (ensayos clínicos aleatorizados) para dolor neuropático 1
- Los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) tienen evidencia limitada y son menos efectivos que tricíclicos o IRSN 1
Anticonvulsivantes (Segunda Opción Farmacológica)
- Los anticonvulsivantes antagonistas del canal de calcio α2-δ (gabapentina, pregabalina) deben usarse para el componente neuropático del dolor post-EVC 1
- La pregabalina y gabapentina mejoran el dolor en neuropatía diabética y neuralgia postherpética con evidencia de alta calidad 1
- Estos agentes son particularmente útiles cuando el dolor tiene características de quemazón, disparo o dolor continuo espontáneo 1
Agentes Tópicos
- Los agentes tópicos (capsaicina, lidocaína, ketamina) pueden proporcionar alivio para dolor neuropático periférico durante 3-6 semanas 1
- Existe consenso entre expertos de que los agentes tópicos deben usarse para pacientes con dolor neuropático periférico 1
Tercera Línea: Opioides (Último Recurso)
- Los opioides de liberación prolongada pueden considerarse ÚNICAMENTE después del fracaso de terapias no farmacológicas y farmacológicas de primera línea, y solo para pacientes seleccionados con dolor neuropático severo 1
- Los opioides son tratamientos de segunda línea según el consenso de la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) 1
- Debe establecerse una estrategia de monitoreo de efectos adversos, cumplimiento y riesgo de adicción ANTES de prescribir cualquier opioide 1
- El uso de opioides se asocia con mayor riesgo de adicción, depresión incidente, hiperalgesia y muerte 1
Terapias Intervencionistas (Casos Refractarios)
- La estimulación de médula espinal puede considerarse para dolor neuropático refractario después del fracaso de tratamientos conservadores 3, 4
- La estimulación de médula espinal produce alivio sustancial y duradero en 60-70% de pacientes con dolor por lesión de nervio periférico 3
- La estimulación de corteza motora es una terapia prometedora específicamente para dolor central post-EVC 3
- Existe evidencia de calidad baja a moderada que la estimulación de médula espinal es superior al manejo médico convencional 4
Evaluación Inicial Requerida
Antes de iniciar cualquier tratamiento, debe realizarse una evaluación exhaustiva que incluya:
- Características del dolor: localización, calidad (quemazón, disparo, continuo), intensidad, patrones temporales, factores agravantes/aliviantes, cambios motores/sensoriales/autonómicos asociados 1, 2
- Evaluación psicosocial: detección de ansiedad, depresión, ira, trastornos psiquiátricos, mecanismos de afrontamiento, impacto en actividades de vida diaria, alteraciones del sueño 1, 2
- Evaluación funcional: capacidad para realizar actividades cotidianas, limitaciones laborales 1
- Historia de tratamientos previos: respuesta a terapias anteriores, efectos adversos experimentados 1
Estrategia de Seguimiento a Largo Plazo
- Debe desarrollarse un enfoque a largo plazo con evaluaciones de seguimiento periódicas como parte de la estrategia general de tratamiento 1, 2
- El objetivo es reducir efectivamente el dolor mientras se mejora la función y la rehabilitación 1, 2
- Los programas multidisciplinarios deben usarse siempre que estén disponibles, en lugar de tratamientos de modalidad única 2
Errores Comunes a Evitar
- No iniciar con opioides como primera línea: los opioides deben reservarse como último recurso después del fracaso de terapias no farmacológicas y farmacológicas de primera línea 1, 2
- No usar benzodiazepinas de forma rutinaria: las benzodiazepinas conllevan riesgos de abuso, adicción y tolerancia, y no están recomendadas para dolor crónico 1
- No usar relajantes musculares esqueléticos a largo plazo: la evidencia es insuficiente para su uso en dolor crónico más allá de exacerbaciones agudas 1, 2
- No usar corticosteroides sistémicos: no muestran beneficio sobre placebo y deben evitarse 2
- No realizar procedimientos ablativos sin bloques diagnósticos previos: las técnicas ablativas requieren confirmación del origen del dolor antes de su aplicación 5