What is the difference between Wellens syndrome and myocardial infarction (MI)?

Diferencia entre Síndrome de Wellens e Infarto de Miocardio

El síndrome de Wellens es un síndrome pre-infarto que representa isquemia crítica sin necrosis miocárdica (biomarcadores normales), mientras que el infarto de miocardio implica muerte celular miocárdica confirmada por elevación de troponinas. 1, 2

Características Distintivas Clave

Síndrome de Wellens

• Representa angina inestable de alto riesgo con estenosis crítica proximal de la arteria descendente anterior izquierda (DAI), típicamente >70%, sin que haya ocurrido necrosis miocárdica todavía 1, 3
• Los biomarcadores cardíacos (troponinas) son normales o mínimamente elevados en el síndrome de Wellens puro, lo cual es el criterio diagnóstico fundamental que lo diferencia del infarto 1, 2
• Los cambios electrocardiográficos característicos incluyen ondas T bifásicas (Tipo A, 25% de casos) o inversión profunda y simétrica de ondas T (Tipo B, 75% de casos) en derivaciones precordiales V2-V4, observadas durante períodos sin dolor 1, 4
• No hay elevación significativa del segmento ST ni ondas Q patológicas, y la progresión de la onda R precordial es normal 1
• Los cambios en el ECG persisten durante horas a semanas después de que el dolor torácico se resuelve, lo cual es patognomónico 1

Infarto de Miocardio

• Requiere necrosis miocárdica documentada mediante elevación y/o descenso de biomarcadores cardíacos (preferiblemente troponina de alta sensibilidad) con al menos un valor por encima del percentil 99 del límite superior de referencia 5
• Debe cumplir criterios adicionales incluyendo síntomas de isquemia, cambios nuevos del segmento ST-T o bloqueo de rama izquierda, desarrollo de ondas Q patológicas, evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable, o trombo intracoronario 5
• Se clasifica en IAMCEST (elevación persistente >20 minutos del segmento ST) o IAMSEST (sin elevación persistente del ST) según el ECG inicial 5
• Implica daño miocárdico irreversible que toma al menos 20 minutos en desarrollarse y 2-4 horas para completarse, dependiendo de circulación colateral y otros factores 5

Implicaciones Pronósticas Críticas

El síndrome de Wellens tiene una historia natural catastrófica si no se trata: progresa a infarto anterior extenso en 75% de pacientes dentro de semanas si se maneja conservadoramente 1, 3

• La mortalidad cardiovascular a 6 meses es 5.06% con tasa de recurrencia isquémica de 18.99% incluso con tratamiento apropiado 2
• El reconocimiento temprano es absolutamente crítico porque estos pacientes NO deben someterse a prueba de esfuerzo (puede precipitar infarto masivo) y requieren angiografía urgente con revascularización 1, 3
• La arteria culpable es DAI proximal en 62% de casos, seguida por tronco de coronaria izquierda en 12.66%, lo que explica el alto riesgo de infarto anterior extenso 2

Trampa Clínica Importante

Existe el "pseudo-Wellens" donde los cambios electrocardiográficos típicos ocurren sin estenosis coronaria significativa, generalmente por angina vasoespástica 6

• Requiere angiografía coronaria para diferenciar entre Wellens verdadero (estenosis crítica que necesita revascularización urgente) y pseudo-Wellens (que se maneja con bloqueadores de canales de calcio) 6
• El tipo A (ondas T bifásicas) es más prevalente de lo reportado previamente (45.6% en series contemporáneas vs 25% históricamente), lo que aumenta el riesgo de no reconocerlo 2

Algoritmo de Manejo

Para paciente con dolor torácico y cambios de onda T en precordiales:

1. Verificar troponinas inmediatamente - si normales y cambios ECG típicos durante período asintomático = sospecha alta de Wellens 1, 2
2. NO realizar prueba de esfuerzo - contraindicada absolutamente, puede precipitar infarto masivo 3
3. Angiografía coronaria urgente (no emergente) dentro de 24 horas para confirmar estenosis crítica 2, 3
4. Revascularización definitiva (ICP o CABG según anatomía) es el único tratamiento que previene el infarto 1, 4

Si las troponinas están elevadas, el paciente ya tiene infarto (IAMSEST) y requiere manejo según guías de síndrome coronario agudo con estratificación de riesgo y angiografía según puntaje GRACE o TIMI 5, 7