What is the appropriate anesthesia plan for a patient undergoing maxillofacial reconstruction with a history of post-tracheostomy respiratory failure, mandibular fractures, and multiple wounds?

Rencana Anestesi untuk Rekonstruksi Maksilofasial Pasca Trakeostomi dengan Gagal Napas

Pasien ini memerlukan manajemen jalan napas berisiko tinggi dengan ekstubasi tertunda atau pertukaran trakeostomi, menggunakan teknik anestesi intravena total (TIVA) dengan propofol-remifentanil, dan harus dikelola oleh tim anestesi paling berpengalaman dengan rencana penyelamatan jalan napas yang jelas.

Stratifikasi Risiko dan Perencanaan Pra-Operasi

Pasien ini termasuk kategori ekstubasi "berisiko tinggi" karena 1:

• Riwayat gagal napas dengan trakeostomi yang sudah ada menunjukkan cadangan respirasi terbatas 1
• Fraktur mandibula bilateral (corpus sinistra + angulus dextra) yang akan membatasi akses jalan napas dan dapat menyebabkan distorsi anatomi 1
• Riwayat kraniotomi dekompresi menunjukkan kemungkinan gangguan neurologis yang dapat mempengaruhi proteksi jalan napas 1
• Pembedahan maksilofasial akan menyebabkan edema, perdarahan, dan akses jalan napas terbatas pasca-operasi 1

Evaluasi Pra-Operasi yang Diperlukan

• Visualisasi langsung jalan napas melalui laringoskopi atau bronkoskopi fleksibel untuk menilai edema, stenosis subglotik, atau distorsi anatomi 1
• Konfirmasi kemampuan ventilasi bag-mask - ini sangat penting karena riwayat gagal napas 1
• Identifikasi dan tandai membran krikotiroid sebelum induksi untuk akses darurat jika diperlukan 1
• Evaluasi fungsi respirasi termasuk SpO2, kapnografi, spirometri, dan monitoring neuromuskular 1

Teknik Anestesi yang Direkomendasikan

Induksi dan Pemeliharaan Anestesi

Gunakan teknik TIVA dengan propofol-remifentanil karena 2:

• Induksi: Propofol 1-1.5 mg/kg (dosis dikurangi karena status ASA-PS III/IV) diberikan perlahan sekitar 20 mg setiap 10 detik, dikombinasikan dengan remifentanil 1-3 ng/mL target-controlled infusion (TCI) 3, 2
• Pemeliharaan: Propofol 100-200 mcg/kg/menit dengan remifentanil 0.06-0.2 mcg/kg/menit untuk menjaga ventilasi spontan jika memungkinkan 4
• Hindari bolus cepat karena dapat menyebabkan hipotensi, apnea, obstruksi jalan napas, dan desaturasi oksigen 2

Pertimbangan Khusus untuk Pasien Ini

• Berikan morfin IV untuk analgesia pasca-operasi SEBELUM akhir prosedur karena remifentanil tidak memberikan efek analgesik jangka panjang 5
• Administrasi antikolinergik (atropin atau glikopirolat) harus diberikan karena propofol menurunkan denyut jantung dan meningkatkan tonus vagal 2
• Oksigenasi dengan FiO2 100% harus diberikan sepanjang prosedur 1

Manajemen Jalan Napas Intra-Operatif

Opsi Manajemen Trakeostomi

Pertahankan trakeostomi yang ada selama operasi dengan pertimbangan 1:

• Jangan ekstubasi trakeostomi sampai kondisi jalan napas pasca-operasi dapat dinilai secara definitif 1
• Gunakan tube trakeostomi dengan balon untuk proteksi jalan napas dari darah dan debris 6
• Periksa integritas tube trakeostomi sebelum operasi karena fraktur tube dapat terjadi 7

Rencana Penyelamatan Jika Terjadi Kegagalan Jalan Napas

Harus ada rencana tertulis dan terdokumentasi yang mencakup 1:

• Plan A: Ventilasi melalui trakeostomi yang ada 1
• Plan B: Jika trakeostomi gagal, gunakan laringeal mask airway (LMA) atau ventilasi face mask 1
• Plan C: Jika ventilasi dan oksigenasi gagal, lakukan front-of-neck access (FONA) darurat melalui krikotiroidotomi 1
• Peralatan penyelamatan harus tersedia di ruang operasi termasuk LMA berbagai ukuran, set krikotiroidotomi, dan bronkoskop fleksibel 1

Manajemen Ekstubasi/Dekanulasi Pasca-Operasi

Ekstubasi/dekanulasi harus DITUNDA sampai kondisi optimal tercapai 1:

Kriteria untuk Ekstubasi yang Aman

• Pasien sadar penuh dengan kemampuan membuka mata dan mengikuti perintah 1
• Ventilasi spontan adekuat dengan volume menit yang cukup 1
• Tidak ada blokade neuromuskular residual - harus diantagonisasi sepenuhnya 1
• Evaluasi ulang jalan napas dengan laringoskopi langsung atau tidak langsung untuk menilai edema, perdarahan, atau hematoma 1
• Cuff-leak test harus dilakukan - tidak adanya kebocoran merupakan kontraindikasi ekstubasi 1

Teknik Ekstubasi Berisiko Tinggi

Jika ekstubasi dipertimbangkan, gunakan airway exchange catheter (AEC) 1:

• Pasang AEC sebelum ekstubasi untuk memfasilitasi reintubasi cepat jika diperlukan 1
• AEC tidak boleh dipertahankan lebih dari 24 jam karena risiko cedera 1
• Tingkat kegagalan teknis 7-14% terutama dengan kateter diameter kecil 1
• Oksigenasi melalui AEC dengan jet ventilasi manual harus dilakukan dengan sangat hati-hati: volume tidal kecil, frekuensi respirasi rendah, optimalisasi ekspirasi untuk mencegah barotrauma 1

Posisi dan Monitoring Pasca-Ekstubasi

• Posisi semi-duduk untuk mengoptimalkan kapasitas volume pulmonal 1
• Terapi oksigen dengan high-flow nasal oxygen atau CPAP/NIV harus tersedia 1
• Monitoring kontinyu SpO2, kapnografi, laju respirasi, tingkat kesadaran, dan tanda vital minimal 20 menit setelah ekstubasi 8
• Dua tenaga kesehatan harus hadir, salah satunya anestesiologis, untuk menghindari insiden serius 1

Pertimbangan Khusus untuk Pembedahan Maksilofasial

Manajemen Edema dan Perdarahan

• Evaluasi risiko edema jalan napas melalui visualisasi langsung glotis - keberadaan tube trakeal dapat memberikan gambaran yang terlalu optimis 1
• Edema dapat berkembang sangat cepat pasca-operasi, sehingga observasi ketat diperlukan 1
• Suction orofaringeal harus dilakukan di bawah visualisasi langsung sebelum ekstubasi untuk menghindari aspirasi 1

Pencegahan Komplikasi Kardiovaskular

• Remifentanil lebih disukai daripada fentanyl untuk menekan refleks batuk dan respons kardiovaskular selama manipulasi jalan napas 3, 5
• Emergence yang halus sangat penting untuk mencegah peningkatan tekanan vena yang dapat menyebabkan pembentukan hematoma, kompresi jalan napas, dan disrupsi jahitan 1

Perawatan Pasca-Operasi

• Pasien harus dipindahkan ke ICU atau unit perawatan tinggi untuk monitoring ketat 1
• Durasi monitoring klinis harus ditetapkan karena risiko deteriorasi tertunda 1
• Nalokson 0.4 mg IV harus tersedia untuk antagonisasi opioid jika terjadi depresi respirasi 8
• Dokumentasi tertulis tentang faktor risiko, rencana anestesi, dan kesulitan yang dihadapi harus dibuat dan dikomunikasikan kepada pasien 1

Peringatan Penting

• JANGAN gunakan teknik rapid sequence induction karena risiko "can't intubate, can't ventilate" sangat tinggi pada pasien ini 1
• JANGAN berikan bolus remifentanil cepat karena dapat menyebabkan kekakuan otot dan rigiditas dinding dada - berikan selama 30-60 detik 3
• JANGAN asumsikan trakeostomi yang ada akan berfungsi - selalu verifikasi patensi dan integritas sebelum operasi 7
• JANGAN ekstubasi di ruang operasi kecuali semua kriteria keamanan terpenuhi dan tim siap untuk reintubasi darurat 1