What is the management strategy for patients with non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) who progress to T-wave inversion?

Manejo del IMSEST con Progresión a Inversión de Onda T

Los pacientes con infarto sin elevación del ST (IMSEST) que desarrollan inversión de onda T deben recibir el mismo manejo agresivo basado en estratificación de riesgo que cualquier otro paciente con IMSEST, ya que la inversión de onda T es un hallazgo electrocardiográfico común que indica isquemia aguda y no cambia la estrategia terapéutica fundamental. 1, 2

Significado Pronóstico de la Inversión de Onda T

• La inversión de onda T ≥2 mm (0.2 mV) simétrica en derivaciones precordiales sugiere fuertemente isquemia aguda, particularmente por estenosis crítica de la arteria descendente anterior izquierda (DAI). 1
• Estos pacientes frecuentemente presentan hipocinesia de la pared anterior y tienen alto riesgo si reciben solo tratamiento médico. 1
• La revascularización puede revertir tanto la inversión de onda T como el trastorno del movimiento de la pared. 1
• La inversión de onda T profunda (>2 mm) representa un marcador de alto riesgo independiente que favorece una estrategia invasiva temprana. 1, 2

Terapia Antitrombótica Inmediata

Todos los pacientes con IMSEST, independientemente del patrón electrocardiográfico, deben recibir:

• Aspirina: 162-325 mg dosis de carga, luego 75-100 mg diarios indefinidamente. 2
• Inhibidor P2Y12: Ticagrelor 90 mg dos veces al día (preferido en pacientes de alto riesgo) o prasugrel 60 mg de carga seguido de 10 mg diarios, con clopidogrel 75 mg diarios como alternativa si los otros están contraindicados. 2
• Anticoagulación: Enoxaparina (HBPM) es preferible a heparina no fraccionada, excepto si hay insuficiencia renal o se planea cirugía de revascularización coronaria (CABG) en 24 horas. 2
• Betabloqueadores: Administrar a menos que estén contraindicados. 2
• Nitratos: Para alivio sintomático e isquemia persistente. 2

Estratificación de Riesgo y Selección de Estrategia

Los pacientes con inversión de onda T significativa califican como alto riesgo y deben recibir estrategia invasiva temprana (angiografía dentro de 12-24 horas) si presentan: 2

• Troponina elevada (troponina T >0.01 ng/mL o troponina I >0.1 ng/mL). 2
• Cambios dinámicos del segmento ST o de la onda T. 2
• Puntaje TIMI ≥3 o puntaje GRACE >140. 2
• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo <40%. 2
• Diabetes mellitus, ICP o CABG previos. 2
• Arritmias ventriculares sostenidas. 2

Indicaciones para cateterización inmediata (sin esperar 12-24 horas): 2

• Angina refractaria a pesar de terapia médica máxima. 2
• Inestabilidad hemodinámica o choque cardiogénico. 2
• Arritmias ventriculares potencialmente mortales. 2
• Angina recurrente con depresión del segmento ST ≥0.05 mV o nuevo bloqueo de rama. 2

Evidencia de Beneficio de Estrategia Invasiva

• El ensayo TACTICS-TIMI 18 demostró que en pacientes de alto riesgo, la estrategia invasiva temprana redujo muerte/IM/rehospitalización a 6 meses de 19.4% a 15.9% (p=0.025). 2, 3
• El ensayo FRISC-II mostró mortalidad a 1 año de 2.2% con estrategia invasiva versus 3.9% con estrategia conservadora (p=0.016). 2, 3
• A 5 años, FRISC-II demostró beneficio de mortalidad con estrategia invasiva (HR 0.81, p=0.009). 3

Selección del Método de Revascularización

• ICP con stents farmacoactivos: Preferidos sobre angioplastia con balón sola cuando se realiza ICP. 2
• CABG: Reservada para pacientes con anatomía no apta para ICP o con enfermedad de tronco principal izquierdo/multivaso donde CABG proporciona resultados superiores. 2

Inhibidores de Glicoproteína IIb/IIIa

• Eptifibatida o tirofiban deben usarse en pacientes de alto riesgo con IMSEST sometidos a ICP. 2
• Evitar el uso rutinario "upstream" (antes del cateterismo). 2
• Abciximab, eptifibatida o tirofiban pueden administrarse si no se iniciaron antes de la angiografía diagnóstica en pacientes con troponina positiva y otras características de alto riesgo. 1

Prevención Secundaria

Después de la fase aguda, continuar: 2

• Terapia antiagregante dual (aspirina más inhibidor P2Y12) durante al menos 12 meses independientemente del tipo de stent. 2
• Estatinas de alta intensidad para reducción agresiva de lípidos. 2
• Betabloqueadores a menos que estén contraindicados. 2

Errores Críticos a Evitar

• No retrasar la estrategia invasiva en pacientes verdaderamente de alto riesgo: El ensayo ISAR-COOL demostró que la estrategia invasiva retrasada (86 horas) tuvo peores resultados que la estrategia muy temprana (2.4 horas). 2
• No usar elevación de troponina sola como único criterio: La estratificación de riesgo debe ser multifactorial. 2
• Evitar combinar clopidogrel con omeprazol o esomeprazol: Puede reducir significativamente la eficacia antiagregante. 2
• No asumir que todos los pacientes se benefician igualmente: El beneficio de la estrategia invasiva temprana es principalmente en pacientes de riesgo medio a alto, no en pacientes de bajo riesgo. 2, 3
• Nunca administrar terapia fibrinolítica en IMSEST: Está contraindicada según múltiples ensayos. 2

Consideraciones Especiales sobre el Patrón Electrocardiográfico

• La inversión de onda T no específica (<2 mm) es menos útil diagnósticamente que los hallazgos más pronunciados. 1
• Un ECG completamente normal no excluye IMSEST, ya que 1-6% de estos pacientes eventualmente tienen IM confirmado. 1
• El gradiente de riesgo basado en anormalidades del ECG muestra que pacientes con desviación del segmento ST tienen mayor riesgo que aquellos con solo inversión de onda T aislada, pero ambos requieren manejo agresivo si hay troponina elevada. 1