Inicio de IECA o ARA-II en Infarto sin Elevación del ST (NSTEMI)
Los IECA deben iniciarse dentro de las primeras 24 horas del ingreso hospitalario en pacientes con NSTEMI que presenten insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular izquierda (FEVI ≤40%), hipertensión o diabetes mellitus. 1
Indicaciones Específicas para Inicio Temprano
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) están indicados como terapia de Clase I en las siguientes situaciones:
- Insuficiencia cardíaca clínica durante la presentación aguda del NSTEMI 1
- Disfunción ventricular izquierda documentada con fracción de eyección ≤40% 1
- Hipertensión arterial presente al momento del ingreso 1
- Diabetes mellitus como comorbilidad 1
Alternativa con ARA-II
Los antagonistas de receptores de angiotensina II (ARA-II) deben utilizarse como alternativa en pacientes intolerantes a los IECA, particularmente aquellos que desarrollan tos persistente o angioedema. 1
Los ARA-II tienen las mismas indicaciones que los IECA y deben iniciarse en el mismo marco temporal (primeras 24 horas) cuando existe intolerancia documentada a los IECA. 1
Momento Óptimo de Inicio
El inicio debe ocurrir dentro de las primeras 24 horas de hospitalización, una vez que el paciente esté hemodinámicamente estable. 1 Esto significa:
- Presión arterial sistólica >90-100 mmHg de manera sostenida
- Ausencia de hipotensión sintomática
- Función renal estable (creatinina sérica y potasio dentro de límites aceptables)
Contraindicaciones Críticas
No iniciar IECA/ARA-II en las siguientes situaciones:
- Hipotensión con presión arterial sistólica <90 mmHg 1
- Infarto de ventrículo derecho con compromiso hemodinámico
- Insuficiencia renal aguda o deterioro significativo de la función renal
- Hiperpotasemia (K+ >5.5 mEq/L)
- Historia de angioedema con IECA (contraindicación absoluta para IECA, precaución con ARA-II)
Integración con Otras Terapias
Los IECA/ARA-II forman parte del manejo farmacológico integral del NSTEMI que debe incluir simultáneamente:
- Antiagregación plaquetaria dual con aspirina más inhibidor P2Y12 (ticagrelor o clopidogrel) 1, 2
- Anticoagulación parenteral con heparina no fraccionada o enoxaparina 1, 2
- Betabloqueadores iniciados dentro de las primeras 24 horas 1, 2
- Estatinas de alta intensidad (atorvastatina 80 mg o rosuvastatina 40 mg) 1
Consideraciones Prácticas
La evidencia disponible en las guías proporcionadas se enfoca principalmente en terapia antiagregante y anticoagulante para NSTEMI. 3 Sin embargo, las recomendaciones contemporáneas del American College of Cardiology establecen claramente que los IECA son parte fundamental del tratamiento temprano cuando existen las indicaciones mencionadas. 1, 2
Trampa común a evitar: No retrasar el inicio de IECA/ARA-II esperando "estabilización completa" en pacientes con indicaciones claras que ya están hemodinámicamente estables. El beneficio en mortalidad y remodelación ventricular se maximiza con inicio temprano. 1