Reversão de Anticoagulação em Hemorragia Cerebelar Associada à Varfarina
Em pacientes com hemorragia cerebelar usando varfarina, o tratamento de escolha é o concentrado de complexo protrombínico (PCC) de 4 fatores, não o crioprecipitado. O PCC deve ser administrado imediatamente junto com vitamina K intravenosa, sem aguardar os resultados do INR 1, 2.
Justificativa para PCC como Primeira Linha
O PCC de 4 fatores é superior ao plasma fresco congelado e definitivamente preferível ao crioprecipitado por várias razões críticas:
Reversão rápida do INR: O PCC normaliza o INR (≤1.2-1.4) em 67-100% dos pacientes dentro de 10-30 minutos após a administração, comparado a apenas 9% com plasma 1, 3, 4
Redução da expansão do hematoma: A reversão precoce (dentro de 4 horas) com PCC está associada à redução significativa da expansão do hematoma e menor mortalidade hospitalar 1, 2
Volume reduzido: O PCC contém aproximadamente 25 vezes a concentração de fatores dependentes de vitamina K por unidade de volume comparado ao plasma, minimizando o risco de sobrecarga volêmica 3
Administração rápida: Pode ser reconstituído e infundido em 20-30 minutos, sem necessidade de compatibilidade ABO 1, 3
Protocolo de Administração
Dosagem do PCC de 4 Fatores
A dose deve ser baseada no INR inicial e peso corporal 1, 2, 3:
- INR 2.0 a <4.0: 25 UI/kg
- INR 4.0 a 6.0: 35 UI/kg
- INR >6.0: 50 UI/kg
- Dose máxima: 5.000 unidades 3
Para pacientes com INR 1.3-1.9 (ainda elevado), considere dose reduzida de 10-20 UI/kg ou 15 UI/kg, que demonstrou eficácia em 95% dos casos 2, 5.
Terapia Adjuvante Obrigatória
Vitamina K intravenosa: 5-10 mg IV deve ser sempre administrada junto com o PCC para prevenir aumento rebote do INR e restabelecer a produção de fatores de coagulação dependentes de vitamina K 1, 2
Por Que NÃO Usar Crioprecipitado
O crioprecipitado não é indicado para reversão de varfarina porque:
Contém principalmente fator VIII, fator de von Willebrand e fibrinogênio, mas não contém quantidades adequadas dos fatores II, VII, IX e X que são depletados pela varfarina 1, 6
O crioprecipitado é mencionado nas diretrizes apenas para hemorragia associada à fibrinólise (tPA), não para reversão de varfarina 1
A bula da FDA da varfarina especifica que "preparações purificadas de Fator IX não devem ser usadas porque não podem aumentar os níveis de protrombina, Fator VII e Fator X" 6
Considerações Especiais para Hemorragia Cerebelar
Consulta neurocirúrgica urgente: Pacientes com hemorragia cerebelar requerem avaliação neurocirúrgica imediata, especialmente se houver alteração do nível de consciência ou sintomas de tronco cerebral 1
Risco de hidrocefalia aguda: A hemorragia cerebelar pode causar compressão do quarto ventrículo e hidrocefalia, necessitando drenagem ventricular externa 1
Não aguardar resultados laboratoriais: O tratamento deve ser iniciado com base no tipo e tempo da última dose de anticoagulante, sem esperar confirmação do INR 1
Segurança e Eventos Adversos
Os principais riscos do PCC incluem 1, 3, 4:
- Eventos tromboembólicos: Ocorrem em aproximadamente 5-7% dos casos, especialmente com doses >2000-3000 UI 1, 2, 4
- Reações alérgicas e trombocitopenia induzida por heparina (alguns PCCs contêm pequenas quantidades de heparina) 1
- Monitorar sinais de complicações tromboembólicas após administração 3
Alternativas Apenas se PCC Indisponível
Se o PCC de 4 fatores não estiver disponível, as alternativas em ordem de preferência são 1:
- Plasma fresco congelado (200-500 mL) + vitamina K - porém com reversão muito mais lenta e risco de sobrecarga volêmica
- Fator VIIa recombinante - não recomendado como primeira linha devido ao alto risco tromboembólico, especialmente em idosos 2
O crioprecipitado não tem papel na reversão de varfarina e nunca deve ser usado para esta indicação.