What is the recommended antibiotic treatment for streptococcal pharyngitis in a patient with a history of anaphylactic reaction to penicillin?

Traitement de la pharyngite streptococcique avec allergie anaphylactique à la pénicilline

La clindamycine est le traitement de première ligne recommandé pour les patients présentant une réaction anaphylactique à la pénicilline, administrée à 7 mg/kg/dose trois fois par jour (maximum 300 mg/dose) pendant 10 jours. 1

Pourquoi la clindamycine est préférée

• La clindamycine démontre une efficacité élevée dans l'éradication des streptocoques, même chez les porteurs chroniques 1, 2
• La résistance à la clindamycine parmi les isolats de streptocoque du groupe A aux États-Unis est très faible, environ 1% 1, 2
• Les patients avec réactions anaphylactiques à la pénicilline doivent éviter TOUS les bêta-lactamines, y compris les céphalosporines, en raison d'un risque de réactivité croisée pouvant atteindre 10% 1, 2

Alternatives acceptables

Azithromycine

• Posologie : 12 mg/kg une fois par jour (maximum 500 mg) pendant 5 jours 1, 2
• Avantage : durée de traitement plus courte (5 jours au lieu de 10) grâce à sa demi-vie tissulaire prolongée 1, 2
• Mise en garde importante : résistance variable aux macrolides de 5-8% aux États-Unis, avec des variations géographiques significatives 1, 2
• L'azithromycine doit être utilisée avec prudence dans les régions où la résistance aux macrolides est élevée 1, 2

Clarithromycine

• Posologie : 7,5 mg/kg/dose deux fois par jour (maximum 250 mg/dose) pendant 10 jours 1, 2
• Mêmes préoccupations concernant la résistance que l'azithromycine 1, 2

Durée critique du traitement

• Un traitement complet de 10 jours est essentiel pour tous les antibiotiques (sauf l'azithromycine à 5 jours) afin d'obtenir une éradication pharyngée maximale du streptocoque du groupe A et prévenir le rhumatisme articulaire aigu 1, 2
• Raccourcir le traitement, même de quelques jours, augmente considérablement les taux d'échec thérapeutique 2

Traitement adjuvant symptomatique

• L'acétaminophène ou les AINS peuvent être utilisés pour soulager les symptômes modérés à sévères ou la fièvre élevée 1, 2
• L'aspirine doit être évitée chez les enfants en raison du risque de syndrome de Reye 1, 2
• Les corticostéroïdes ne sont pas recommandés comme traitement adjuvant 1, 2

Pièges courants à éviter

• Ne jamais utiliser les céphalosporines de première génération (céfalexine, céfadroxil) chez les patients ayant des antécédents de réaction anaphylactique à la pénicilline 1, 2
• Ne pas prescrire de macrolides dans les régions à taux de résistance élevé sans considérer les profils de résistance locaux 1, 2
• Ne pas raccourcir la durée du traitement en dessous de 10 jours (sauf pour l'azithromycine) 1, 2
• Les cultures de gorge de routine après traitement ne sont pas recommandées pour les patients asymptomatiques ayant terminé leur traitement 1, 2

Algorithme de décision

1. Confirmer l'allergie anaphylactique : anaphylaxie, angio-œdème, détresse respiratoire, ou urticaire survenant dans l'heure suivant l'administration de pénicilline 2
2. Première ligne : Clindamycine 7 mg/kg trois fois par jour × 10 jours 1, 2
3. Si clindamycine non disponible ou non tolérée : Azithromycine 12 mg/kg une fois par jour × 5 jours (vérifier les taux de résistance locaux) 1, 2
4. Alternative : Clarithromycine 7,5 mg/kg deux fois par jour × 10 jours (mêmes préoccupations de résistance) 1, 2