How is hyponatremia (low sodium levels) corrected?

Corrección de la Hiponatremia

Evaluación Inicial y Clasificación

La corrección de la hiponatremia debe basarse primero en la gravedad de los síntomas y luego en el estado de volumen del paciente, con una velocidad de corrección que nunca debe exceder 8 mmol/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica. 1

La evaluación inicial debe incluir:

• Osmolalidad sérica y urinaria para confirmar hiponatremia hipotónica 1
• Sodio urinario (un valor <30 mmol/L sugiere hipovolemia con valor predictivo positivo del 71-100% para respuesta a solución salina) 1
• Evaluación del estado de volumen extracelular mediante examen físico (hipotensión ortostática, mucosas secas, turgencia cutánea, edema periférico, ascitis) 1
• Ácido úrico sérico (<4 mg/dL sugiere SIADH con valor predictivo positivo del 73-100%) 1

Tratamiento Según Gravedad de Síntomas

Hiponatremia Sintomática Grave (Emergencia Médica)

Para síntomas graves (convulsiones, coma, alteración del estado mental), administrar solución salina hipertónica al 3% inmediatamente con objetivo de corregir 6 mmol/L en las primeras 6 horas o hasta que los síntomas graves se resuelvan. 1, 2

• Administración: Bolos de 100 mL de solución salina al 3% durante 10 minutos, que pueden repetirse hasta tres veces con intervalos de 10 minutos hasta que mejoren los síntomas 1
• Límite crítico: La corrección total no debe exceder 8 mmol/L en 24 horas 1, 2
• Monitoreo: Verificar sodio sérico cada 2 horas durante la corrección inicial 1
• Transición: Una vez resueltos los síntomas graves, descontinuar la solución salina al 3% y cambiar a protocolos para síntomas leves o pacientes asintomáticos 2

Hiponatremia Asintomática o Levemente Sintomática

El tratamiento depende del estado de volumen:

Hiponatremia Hipovolémica

• Descontinuar diuréticos inmediatamente 1
• Administrar solución salina isotónica (0.9% NaCl) para repleción de volumen 1
• La velocidad de corrección no debe exceder 8 mmol/L en 24 horas 1

Hiponatremia Euvolémica (SIADH)

• Restricción de líquidos a 1 L/día es la piedra angular del tratamiento 1
• Si no hay respuesta a la restricción de líquidos, agregar cloruro de sodio oral 100 mEq tres veces al día 1
• Para casos resistentes, considerar antagonistas del receptor de vasopresina (tolvaptán) comenzando con 15 mg una vez al día 1, 3
• La urea puede ser una opción efectiva como tratamiento de segunda línea 4, 5

Hiponatremia Hipervolémica (Insuficiencia Cardíaca, Cirrosis)

• Restricción de líquidos a 1-1.5 L/día para sodio sérico <125 mmol/L 1
• Descontinuar diuréticos temporalmente si el sodio es <125 mmol/L 1
• En pacientes cirróticos, considerar infusión de albúmina junto con restricción de líquidos 1
• Evitar solución salina hipertónica a menos que haya síntomas que amenacen la vida, ya que puede empeorar el edema y la ascitis 1

Velocidades de Corrección Críticas

Pacientes de Riesgo Estándar

• Velocidad objetivo: 4-8 mmol/L por día 1
• Límite máximo: No exceder 8 mmol/L en 24 horas 1, 4

Pacientes de Alto Riesgo

Los pacientes con enfermedad hepática avanzada, alcoholismo, desnutrición o encefalopatía previa requieren corrección aún más cautelosa (4-6 mmol/L por día) debido al mayor riesgo de síndrome de desmielinización osmótica. 1

Consideraciones Especiales en Pacientes Neuroquirúrgicos

• Distinguir entre SIADH y pérdida cerebral de sal (CSW) es crítico, ya que los enfoques de tratamiento difieren significativamente 1
• CSW requiere reemplazo de volumen y sodio (solución salina isotónica o hipertónica), NO restricción de líquidos 1
• Para síntomas graves en CSW, administrar solución salina al 3% más fludrocortisona 1
• Evitar restricción de líquidos en pacientes con hemorragia subaracnoidea en riesgo de vasoespasmo 1

Manejo de la Sobrecorrección

Si la corrección excede 8 mmol/L en 24 horas:

• Descontinuar inmediatamente los líquidos actuales y cambiar a D5W (dextrosa al 5% en agua) 1
• Considerar administrar desmopresina para ralentizar o revertir el aumento rápido del sodio sérico 1
• El objetivo es reducir la corrección total a no más de 8 mmol/L desde el punto de partida 1

Errores Comunes a Evitar

• Corrección excesivamente rápida de hiponatremia crónica que conduce al síndrome de desmielinización osmótica 1
• Monitoreo inadecuado durante la corrección activa 1
• Usar restricción de líquidos en CSW, lo cual empeora los resultados 1
• No reconocer y tratar la causa subyacente 1
• Usar solución salina hipertónica en hiponatremia hipervolémica sin síntomas que amenacen la vida 1
• Ignorar la hiponatremia leve (130-135 mmol/L) como clínicamente insignificante, ya que aumenta el riesgo de complicaciones graves 6

Monitoreo Durante el Tratamiento

• Síntomas graves: Monitorear sodio sérico cada 2 horas durante la corrección inicial 1
• Después de la resolución de síntomas graves: Cada 4 horas 1
• Vigilar signos de síndrome de desmielinización osmótica (disartria, disfagia, disfunción oculomotora, cuadriparesia) que típicamente ocurren 2-7 días después de la corrección rápida 1