Hidromorfona en el Manejo del Dolor Postoperatorio
Recomendación Principal
La hidromorfona es un opioide apropiado y efectivo para el manejo del dolor postoperatorio moderado a severo cuando los analgésicos no opioides son insuficientes, debiendo administrarse como parte de una estrategia analgésica multimodal que incluya acetaminofén, AINEs y técnicas de anestesia regional cuando sea factible. 1, 2, 3
Indicaciones y Posicionamiento Terapéutico
La hidromorfona está indicada para el manejo del dolor lo suficientemente severo como para requerir un analgésico opioide y para el cual las alternativas de tratamiento son inadecuadas 3
Los opioides, incluyendo la hidromorfona, deben implementarse solo después de que la analgesia multimodal y las técnicas de anestesia regional se hayan implementado extensivamente 1
La hidromorfona, junto con morfina y fentanilo, es considerada apropiada para prescribir en el período postoperatorio para el manejo del dolor 1
Ventajas Farmacológicas de la Hidromorfona
La hidromorfona tiene un inicio de acción más rápido comparado con la morfina, lo que la hace potencialmente superior para el control inmediato del dolor postoperatorio 4
La hidromorfona es 5-7 veces más potente que la morfina a dosis mucho menores en miligramos, lo que puede facilitar la dosificación adecuada (1-1.5 mg de hidromorfona versus 10 mg de morfina) 4, 5
La hidromorfona causa poca o ninguna liberación de histamina, haciéndola más segura para pacientes con alergias tipo 2 a la morfina (urticaria, prurito, rubor facial) 4
La morfina, con su inicio de acción más prolongado y mayor riesgo de acumulación de dosis, coloca a los pacientes en mayor riesgo de toxicidad (especialmente en insuficiencia renal) e hipoventilación 4
Dosificación Específica
Dosis Intravenosa Inicial
- Dosis IV inicial: 0.015 mg/kg (aproximadamente 1-1.5 mg para la mayoría de adultos) 4
Conversión desde Morfina
- Al convertir de morfina IV a hidromorfona IV, utilice una relación de aproximadamente 5:1 (10 mg de morfina IV = 2 mg de hidromorfona IV) 4
Analgesia Controlada por el Paciente (PCA)
Dosis de carga: 0.1-0.2 mg/kg de morfina IV equivalente (aproximadamente 0.2-0.4 mg de hidromorfona) 2
Intervalo de bloqueo: 2 minutos 8
Evite la infusión continua inicial en pacientes sin tolerancia a opioides—comience con dosificación en bolo 2, 4
PCA con Infusión Controlada por Objetivo (TCI-PCA)
Concentraciones plasmáticas objetivo entre 0.8 y 10 ng/ml 6, 7
La concentración plasmática objetivo máxima durante TCI-PCA fue de 2.3 ng/ml (0.9 a 7.0 ng/ml) en estudios de cirugía cardíaca 7
La EC50 de hidromorfona para un puntaje NRS de 4 o menos fue de 4.1 ng/ml 7
Estrategia Multimodal Obligatoria
Analgésicos No Opioides (Primera Línea)
Acetaminofén IV 1g cada 6 horas proporciona control superior del dolor cuando se combina con otras modalidades 2
La combinación de AINEs con acetaminofén proporciona alivio del dolor superior comparado con cualquiera de los dos fármacos solo 2
Ibuprofeno IV 800mg cada 6 horas disminuye los requerimientos de morfina y los puntajes de dolor de manera segura 2
Técnicas de Anestesia Regional
La anestesia regional es altamente efectiva y debe usarse siempre que sea factible sin retrasar procedimientos de emergencia 2
El bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) es seguro y efectivo para cirugía abdominal laparoscópica con reducción estadísticamente significativa del dolor 2
La anestesia epidural torácica (TEA) combinada con acetaminofén IV proporciona manejo del dolor superior comparado con TEA sola 2
Analgesia Adyuvante
Es casi siempre apropiado prescribir analgesia adyuvante en el período perioperatorio, incluyendo AINEs, acetaminofén, gabapentina/pregabalina, ketamina, dexmedetomidina y lidocaína 1
La dexametasona 8-10 mg IV está recomendada basada en evidencia reciente 1
Consideraciones Especiales para Poblaciones Específicas
Pacientes con Insuficiencia Hepática
Los pacientes con insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh Grupo B) deben iniciar con un cuarto a la mitad de la dosis inicial recomendada y ser monitoreados estrechamente durante la titulación de dosis 3
La exposición a hidromorfona (Cmax y AUC) aumenta 4 veces en pacientes con insuficiencia hepática moderada comparado con sujetos con función hepática normal 3
Pacientes con Insuficiencia Renal
- La exposición a hidromorfona aumenta 2 veces en insuficiencia renal moderada (ClCr = 40-60 mL/min) y 4 veces en insuficiencia renal severa (ClCr < 30 mL/min) 3
Pacientes en Tratamiento con Buprenorfina
Para pacientes con trastorno por uso de opioides en tratamiento con buprenorfina, pueden requerirse dosis más altas de agonistas mu completos para superar la afinidad de unión de la buprenorfina 1
Los clínicos deben tener precaución extra al reintroducir agonistas completos que pueden haber sido parte de episodios previos de mal uso de opioides 1
Monitoreo y Seguimiento
Evalúe regularmente el nivel de dolor del paciente, sedación y estado respiratorio después de la administración 4
Esté vigilante ante efectos secundarios potenciales incluyendo depresión respiratoria, náuseas, vómitos y prurito 4, 3
Para pacientes que requieren manejo continuo del dolor, considere la transición a analgésicos orales tan pronto como sea factible 4
La administración oral debe preferirse sobre la IV cuando sea factible y la absorción del fármaco pueda asegurarse razonablemente 2
Trampas Comunes y Precauciones Críticas
Errores de Dosificación
Recuerde que la hidromorfona es significativamente más potente que la morfina, por lo que errores de dosificación pueden llevar a efectos adversos serios 4
Nunca use la vía intramuscular para el manejo del dolor postoperatorio 2
Combinaciones Peligrosas
Evite usar opioides agonistas-antagonistas mixtos en combinación con hidromorfona ya que esto podría precipitar abstinencia en pacientes dependientes de opioides 4
No combine coxibs con AINEs—toxicidad cardiovascular y renal 2
Precauciones Específicas por Cirugía
- No use AINEs en cirugía colorrectal con anastomosis—riesgo aumentado de dehiscencia 2
Manejo de Efectos Secundarios
Implemente un régimen intestinal profiláctico al administrar opioides, especialmente en pacientes sometidos a cirugía abdominal 4
El estreñimiento inducido por opioides es el efecto secundario más frecuente que requiere manejo profiláctico 2
Para pacientes con apnea obstructiva del sueño, use hidromorfona con precaución y a dosis reducidas para prevenir complicaciones cardiopulmonares 4
Evite Infusión Continua Inicial
- No inicie PCA con infusión continua en pacientes sin tolerancia a opioides—use dosificación en bolo 2, 4
Evidencia de Eficacia Clínica
En estudios de cirugía cardíaca, TCI-PCA con hidromorfona ofreció terapia del dolor postoperatorio satisfactoria con efectos secundarios moderados, con puntajes NRS menores a 5 en 83% de las evaluaciones 7
En cirugía toracoscópica asistida por video de puerto único, los pacientes que recibieron infusión de fondo más bolo de hidromorfona experimentaron menor intensidad de dolor (aproximadamente 10 de 100 en la escala visual análoga) tanto en dolor estático como dinámico en los días posteriores a la cirugía 9
La hidromorfona es aproximadamente 3-4 veces más potente como analgésico que la morfina bajo las condiciones de PCA intravenosa postoperatoria 8
Estudios comparativos muestran que la hidromorfona tiene una aceptación favorable del paciente y puede recomendarse como una alternativa adecuada a otros opioides para el tratamiento del dolor postoperatorio 8