Criterii de Diagnostic Diferențial între HTA Esențială și HTA Secundară de Cauză Renală
Pentru diagnosticul diferențial la examen, trebuie să prezinți criteriile clinice, paraclinice și imagistice care sugerează cauza renală, pornind de la vârsta de debut, severitatea HTA, și prezența unor semne specifice de boală renală. 1, 2
Criterii Clinice Sugestive pentru HTA Secundară Renală
Vârsta de Debut
- Debut înainte de 30 ani sugerează cauze secundare precum displazia fibro-musculară sau boala renală parenchimatoasă 1, 3
- Debut după 50 ani orientează spre stenoza de arteră renală aterosclerotică 2, 3
- HTA esențială debutează de obicei între 30-50 ani 3
Severitatea și Evoluția HTA
- HTA rezistentă (>140/90 mmHg cu ≥3 medicamente antihipertensive, inclusiv diuretic) sugerează puternic cauză secundară 1, 2
- Agravare bruscă a unei HTA anterior controlate indică posibilă cauză renovasculară 1, 4
- HTA severă cu leziuni de organ disproporționate față de durata bolii 2, 3
- Urgență sau urgență hipertensivă la prezentare 1, 2
Simptome și Semne Specifice Bolii Renale
Pentru boala renală parenchimatoasă:
- Istoric de infecții urinare recurente, obstrucție urinară, hematurie 1
- Nicturie, frecvență urinară crescută 1
- Istoric familial de boală polichistică renală 1
- Rinichi măriți la palpare 5
Pentru boala renovasculară:
- Edem pulmonar acut recurent ("flash pulmonary edema") - foarte sugestiv pentru stenoză de arteră renală bilaterală 1, 4
- Suflu abdominal sistolo-diastolic la auscultație 5, 6
- Creșterea creatininei serice cu ≥50% în decurs de o săptămână de la inițierea IECA sau ARA 4
- Diferență de dimensiune renală >1.5 cm între cei doi rinichi 4
Criterii Paraclinice Esențiale
Investigații de Bază (Obligatorii)
- Creatinină serică și eGFR - scăzut în boala renală parenchimatoasă (eGFR <60 ml/min/1.73m²) 5
- Sodiu și potasiu seric - pot fi normale în boala renală, spre deosebire de hiperaldosteronism primar 5
- Examen sumar de urină (dipstick) - proteinurie, hematurie, leucociturie sugerează boală parenchimatoasă 5
- Raport albumină/creatinină urinară - crescut în boala renală parenchimatoasă 5, 1
Investigații Avansate Țintite
Pentru suspiciune de boală renovasculară:
- Ecografie renală cu Doppler Duplex - evaluare inițială pentru stenoză de arteră renală 1, 2
- Angio-CT sau angio-RMN renal - confirmare și localizare precisă a stenozei 5, 1
- Evaluarea asimetriei funcției renale separate 7
Pentru excluderea altor cauze secundare:
- Raport aldosteron/renină plasmatică - normal în boala renală pură, crescut în hiperaldosteronism primar 1, 8
- Ghidurile ESC 2024 recomandă măsurarea reninei și aldosteronului la toți adulții cu HTA confirmată (Clasa IIa) 1
Criterii Imagistice
Ecografie Renală
- Rinichi de dimensiuni reduse bilateral (<9 cm) sugerează boală parenchimatoasă cronică 5
- Asimetrie renală (diferență >1.5 cm) orientează spre boală renovasculară unilaterală 4
- Rinichi polichistici - diagnostic specific 1
- Ecogenitate corticală crescută - sugestivă pentru boală parenchimatoasă cronică 5
Imagistică Vasculară
- Angio-CT/RMN - stenoza >50-70% a arterei renale confirmă boala renovasculară 5, 1
- Evaluarea pentru ateroscleroză (la vârstnici) versus displazia fibro-musculară (la tineri, mai ales femei) 1
Algoritm de Diagnostic Diferențial
Pasul 1: Screening Inițial
Evaluează toți pacienții cu HTA pentru:
- Vârstă de debut (<30 sau >50 ani) 1, 2
- Severitate (HTA rezistentă, urgență hipertensivă) 1, 2
- Creatinină, eGFR, examen sumar urină 5
Pasul 2: Investigații Țintite
Dacă există suspiciune de cauză renală:
- Raport albumină/creatinină urinară 5, 1
- Ecografie renală cu Doppler 1, 2
- Raport aldosteron/renină pentru excluderea hiperaldosteronismului primar 1, 8
Pasul 3: Confirmare
Pentru boala renovasculară suspectată:
- Angio-CT sau angio-RMN renal 5, 1
- Consideră referire la centru specializat pentru cazuri complexe 2, 6
Capcane Comune de Evitat
- Nu efectua investigații imagistice costisitoare înainte de screening-ul de laborator de bază 1
- Nu uita să verifici medicația - AINS, contraceptive orale, corticosteroizi pot cauza HTA secundară 1, 9
- Interpretarea raportului aldosteron/renină poate fi afectată de medicația antihipertensivă (beta-blocante scad renina, antagoniști de aldosteron cresc aldosteronul) 1
- Diagnosticul întârziat poate duce la remodelarea vasculară ireversibilă și HTA reziduală chiar după tratarea cauzei 1
- Combinarea a doi blocanti ai sistemului renină-angiotensină (IECA + ARA) nu este recomandată 1