What treatment options are available for autoimmune hearing loss resistant to corticosteroid (cortico-steroid) therapy?

Tratamiento de Sordera Autoinmune Resistente a Corticoides

Para pacientes con sordera autoinmune que no responden a corticosteroides, se debe ofrecer terapia de rescate con esteroides intratimpánicos como primera opción, seguida de agentes inmunosupresores citotóxicos si persiste la falta de respuesta. 1

Terapia de Rescate Inicial

Los esteroides intratimpánicos representan la terapia de rescate de primera línea para recuperación incompleta después del tratamiento inicial con corticosteroides sistémicos. 1

• Las inyecciones intratimpánicas de dexametasona (24 mg/mL, 16 mg/mL, o 10 mg/mL) o metilprednisolona (40 mg/mL o 30 mg/mL) deben ofrecerse dentro del primer mes del diagnóstico 1, 2
• Esta modalidad es particularmente valiosa para pacientes que no toleran esteroides sistémicos o son refractarios a ellos 1
• Los efectos adversos son principalmente locales (dolor transitorio en el sitio de inyección y vértigo calórico breve), evitando los efectos sistémicos de hiperglucemia, aumento de peso y alteraciones del sueño 1

Oxígeno Hiperbárico como Terapia Adjunta

El oxígeno hiperbárico puede ofrecerse dentro de 1 mes del diagnóstico en combinación con esteroides para casos resistentes. 1

• La terapia es más efectiva cuando se administra dentro de las primeras 2-4 semanas del inicio de los síntomas 1, 3
• Pacientes con pérdida auditiva moderada a severa (≥60 dB) se benefician más que aquellos con pérdida leve 1, 3
• El protocolo estándar incluye 100% oxígeno a presión >1 atmósfera absoluta, típicamente 10-20 sesiones de 30-90 minutos cada una 3
• Los riesgos son menores: dificultad para igualar presión en oído medio, miopía transitoria, claustrofobia 3

Agentes Inmunosupresores Citotóxicos

Para pacientes que no responden a esteroides o que no pueden ser destetados de ellos, los agentes citotóxicos representan la siguiente línea de tratamiento. 4, 5, 6

Terapia Combinada con Metotrexato y Azatioprina

• La combinación de metotrexato (7.5 mg/semana) más azatioprina (100 mg/día) es la opción más recomendada para enfermedad resistente a esteroides, permitiendo reducir la dosis de mantenimiento de corticosteroides. 4
• Esta combinación es bien tolerada y produce resultados positivos, incluso en pacientes con episodios de recaída múltiples 4
• El régimen permite reducir metilprednisolona de 12 mg/día a 4 mg/día como mantenimiento después de 4 semanas 4

Monoterapia con Agentes Citotóxicos

• Los agentes citotóxicos mejoran significativamente los puntajes de discriminación del habla (26.2% vs 6.9% con esteroides solos, p<0.01), incluso en pacientes que no respondieron a corticosteroides 5
• El 59% de pacientes con sordera autoinmune muestran respuesta positiva a terapia inmunosupresora 5
• Advertencia crítica: El metotrexato como monoterapia ha demostrado ser inefectivo en prevenir la progresión de la pérdida auditiva en estudios multicéntricos 7

Agentes Biológicos

Los agentes biológicos tienen evidencia variable y deben considerarse solo como terapia adyuvante, no como reemplazo de esteroides iniciales. 6

• El etanercept no mejora la recuperación auditiva ya obtenida con esteroides solos comparado con placebo 6
• Otros agentes biológicos en estudios piloto abiertos muestran mejorías en audición, tinnitus, plenitud aural y vértigo, con capacidad de reducir dependencia de esteroides 6
• La evidencia actual es insuficiente para recomendar biológicos como tratamiento de primera línea 6

Consideraciones de Dosificación para Esteroides Sistémicos

Si se requiere reiniciar esteroides sistémicos:

• Prednisona 1 mg/kg/día (máximo 60 mg/día) como dosis única matutina por 10-14 días, seguida de reducción gradual por período similar 2
• Equivalentes: metilprednisolona 48 mg/día o dexametasona 10 mg/día 2
• Trampa común: Evitar subdosificación; el paquete estándar de metilprednisolona (84 mg total en 6 días) es inadecuado comparado con 540 mg de prednisona en 14 días para un adulto de 60 kg 1
• Los efectos adversos graves ocurren principalmente con uso crónico; cursos cortos de 10-14 días tienen perfiles de seguridad aceptables, con hiperglucemia y aumento de peso como eventos más frecuentes 1, 2

Algoritmo de Tratamiento

1. Falla inicial a esteroides orales → Esteroides intratimpánicos dentro del primer mes 1
2. Falla a esteroides intratimpánicos → Considerar oxígeno hiperbárico (si <1 mes del diagnóstico) + iniciar metotrexato/azatioprina 1, 3, 4
3. Enfermedad refractaria o recaídas múltiples → Terapia combinada metotrexato + azatioprina con esteroides en dosis reducida 4
4. Intolerancia a múltiples agentes → Considerar agentes biológicos como terapia adyuvante 6
5. Pérdida auditiva permanente → Implante coclear sigue siendo opción viable 6

Advertencias Críticas

• El tratamiento debe iniciarse inmediatamente; el mayor beneficio ocurre en las primeras 2 semanas 2, 3
• Pacientes con problemas óseos o articulares preexistentes (lupus, artritis reumatoide) tienen mayor riesgo de osteonecrosis y fracturas con esteroides 1
• Monitorear hiperglucemia especialmente en pacientes de riesgo 2
• La ciclofosfamida tiene riesgos significativos que limitan su uso solo a pacientes dispuestos a asumir toxicidad 7