What are the immediate and intermediate postoperative care priorities?

Cuidado Postoperatorio Inmediato y Mediato

Período Postoperatorio Inmediato (Primeras 24-48 horas)

Monitoreo y Evaluación Inicial

Los pacientes deben ser admitidos a una unidad de cuidados apropiada con monitoreo continuo de parámetros vitales incluyendo frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación de oxígeno, nivel de conciencia y evaluación del sitio quirúrgico. 1, 2

• Implementar sistemas de alerta temprana validados para detectar complicaciones hasta 3 días antes de su manifestación clínica 2
• El día 3 postoperatorio representa el mayor riesgo de complicaciones, particularmente pulmonares, infecciosas y gastrointestinales 2
• Realizar gasometrías arteriales regulares en pacientes con compromiso respiratorio o que requieren soporte ventilatorio 2

Manejo Respiratorio

Para pacientes con hipoxemia, proporcionar CPAP o ventilación no invasiva con presión positiva en lugar de oxígeno estándar si el riesgo de aspiración es bajo. 1, 2

• Pacientes sin apnea obstructiva del sueño (AOS) o con AOS no complicada deben recibir oxígeno suplementario profiláctico en posición semi-sentada o con cabecera elevada 1
• Pacientes con AOS que usan CPAP en casa deben usar su equipo en el período postoperatorio inmediato 1
• Pacientes con síndrome de hipoventilación por obesidad requieren BiPAP/ventilación no invasiva liberalmente durante el período postoperatorio inmediato, especialmente en presencia de hipoxemia 1
• Implementar fisioterapia respiratoria supervisada incluyendo técnicas de aclaramiento de esputo y ejercicios de respiración profunda 2
• Posicionar a los pacientes en posición vertical cuando sea posible para facilitar el movimiento diafragmático 2

Control del Dolor

Implementar analgesia multimodal con paracetamol 650 mg vía oral cada 6 horas y AINEs (ketorolac 30 mg IV cada 6 horas por 4 dosis seguido de ibuprofeno 600 mg vía oral cada 6 horas) como base del tratamiento. 1, 2, 3

• Reservar opioides de acción corta únicamente para dolor irruptivo 1, 2
• Considerar analgesia epidural torácica media en cirugía abdominal abierta, ya que tiene evidencia moderada de beneficio en prevención de complicaciones pulmonares 1, 2
• Asegurar control adecuado del dolor para permitir respiración profunda efectiva, tos y movilización temprana 2
• Preferir administración oral cuando sea posible 2

Manejo Hemodinámico y de Líquidos

Continuar terapia hemodinámica dirigida a objetivos en el período postoperatorio para optimizar el estado de líquidos y perfusión tisular. 2

• Mantener balance de líquidos cercano a cero 1
• Descontinuar tratamiento intravenoso el día 1 postoperatorio 1
• Alentar a los pacientes a beber cuando estén completamente recuperados 1

Nutrición Temprana

Iniciar líquidos claros varias horas después de la cirugía y ofrecer dieta oral sólida dentro de las 4 horas posteriores a la cirugía. 1, 3

• El uso de goma de mascar puede ayudar al retorno de la función intestinal 3
• Todos los pacientes deben tener acceso a evaluación nutricional y dietética integral con asesoramiento sobre contenido de macronutrientes y micronutrientes 1
• Los pacientes y profesionales de la salud deben estar conscientes del riesgo de deficiencia de tiamina, especialmente en períodos postoperatorios tempranos 1

Prevención de Náuseas y Vómitos Postoperatorios

Todos los pacientes deben tener evaluación de riesgo para náuseas y vómitos postoperatorios; pacientes de alto riesgo deben recibir 2-3 antieméticos. 1

• Administrar antagonistas 5HT3 con adición de antagonista dopaminérgico o corticosteroide 3
• Continuar postoperatoriamente según sea necesario 1

Tromboprofilaxis

La tromboprofilaxis debe involucrar medidas mecánicas y farmacológicas, con dosis y duración individualizadas según factores de riesgo. 1, 2

• Usar combinación de medias de compresión y/o compresión neumática intermitente junto con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada 1
• Continuar en el hospital 1
• Pacientes de bajo riesgo deben recibir tromboprofilaxis mecánica hasta la deambulación, reservando quimioprofilaxis para pacientes con factores de riesgo adicionales 3

Manejo de Catéteres

Remover catéter urinario dentro de las 24 horas después de la cirugía en la mayoría de los casos, individualizando en pacientes con alto riesgo de retención. 1, 3

• Cuando se colocó catéter vesical intraoperatoriamente para cesárea programada, debe removerse inmediatamente postoperatoriamente 3

Movilización Temprana

Promover movilización temprana comenzando 4 horas postoperatoriamente con 30 minutos el día de la cirugía y 6 horas/día posteriormente. 1, 2, 3

• Incentivar la movilización mediante uso de podómetro 3
• Aumentar gradualmente los niveles de actividad según tolerancia del paciente 2

Profilaxis Antibiótica

Administrar antibiótico profiláctico de primera generación (cefalosporina) dentro de 1 hora antes de la incisión; no se recomienda profilaxis antibiótica en el período postoperatorio. 1, 4

• Dosis adicionales están indicadas en: pacientes con obesidad que no recibieron azitromicina preoperatoria, cirugía que dura ≥4 horas desde la dosis profiláctica, pérdida sanguínea >1500 mL, o infección intraamniótica 3

Prevención de Delirium

Tamizar regularmente a todos los pacientes mayores de 65 años para delirium postoperatorio. 2

• Implementar intervenciones no farmacológicas para pacientes en riesgo incluyendo orientación regular, enfoques de higiene del sueño y estimulación cognitiva 2
• Minimizar medicamentos que pueden desencadenar delirium 2

Manejo de Apósitos

Para pacientes que reciben apósito sobre la incisión quirúrgica, la evidencia limitada apoya dejarlo en su lugar por 48 horas. 3

Período Postoperatorio Mediato (48 horas hasta el alta)

Monitoreo Continuo

Mantener vigilancia de parámetros vitales y evaluación clínica continua, con particular atención al día 3 postoperatorio cuando el riesgo de complicaciones es máximo. 2, 5

• Las complicaciones más frecuentes incluyen: gastrointestinales 51%, pulmonares 25%, renales 21% e infecciosas 13% 6
• La mayoría de complicaciones no están directamente relacionadas con el tipo/sitio de cirugía 6

Profilaxis Farmacológica Específica

Para cirugía bariátrica con bypass gástrico en Y de Roux, considerar profilaxis con inhibidor de bomba de protones por al menos 30 días. 1

• Para gastrectomía en manga, puede considerarse por al menos 30 días dado el alto número de pacientes con reflujo gastroesofágico después de este procedimiento 1
• Considerar ácido ursodesoxicólico por 6 meses después de cirugía bariátrica para pacientes sin cálculos biliares al momento de la cirugía 1

Suplementación Vitamínica

Es necesario un régimen de suplementación vitamínica y mineral de por vida con monitoreo bioquímico nutricional. 1

Criterios de Alta Hospitalaria

En pacientes de bajo riesgo, el alta hospitalaria puede ocurrir tan temprano como 24-28 horas si hay seguimiento ambulatorio neonatal cercano (1-2 días) disponible; de lo contrario, los pacientes deben ser dados de alta a las 48-72 horas postoperatoriamente. 3

• Asegurar monitoreo y manejo continuo de alteraciones fisiológicas al transferir pacientes de UCI a sala 2
• Desarrollar protocolos de comunicación claros entre equipos de UCI y sala para mantener continuidad de atención 2

Manejo del Dolor al Alta

Al alta, continuar las recomendaciones de control del dolor multimodal con paracetamol e ibuprofeno. 3

• Si son necesarios opioides de acción corta, las prácticas de prescripción deben individualizarse basándose en los requerimientos de opioides durante la hospitalización 3

Asesoramiento al Alta

Proporcionar asesoramiento sobre intervalo intergestacional óptimo de 18-23 meses, alentar lactancia materna exclusiva por al menos 6 meses, reanudación rápida de actividad física y orientación sobre relaciones sexuales vaginales según tolerancia. 3

• Asesorar sobre opciones de dispositivos intrauterinos postparto inmediatos, salpingectomía intraoperatoria o colocación de anticoncepción reversible de larga duración en el período postparto 3

Trampas Comunes a Evitar

• No confiar únicamente en la salida del drenaje para descartar fuga anastomótica—los signos clínicos, imágenes y marcadores de laboratorio son más confiables 7
• No colocar drenajes rutinariamente "por si acaso"—esto aumenta complicaciones sin beneficio 7
• No descuidar la evaluación nutricional, especialmente en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, ya que la desnutrición empeora los resultados clínicos 8
• No subestimar el riesgo de complicaciones cardiovasculares, aunque menos comunes, son altamente predictivas de mortalidad 2
• No olvidar que los índices de trauma tisular (pérdida sanguínea, duración quirúrgica) y perfusión tisular (déficit de base arterial, pHi gástrico) son los predictores intraoperatorios más fuertes de complicaciones 6