Diagnóstico Diferencial entre Retraso Constitucional del Crecimiento y Hipogonadismo Hipogonadotrófico
El diagnóstico diferencial se basa en tres pilares fundamentales: edad ósea retrasada con velocidad de crecimiento normal (retraso constitucional) versus edad ósea variable con gonadotropinas persistentemente bajas y ausencia de progresión puberal a los 18 años (hipogonadismo hipogonadotrófico). 1, 2
Características Distintivas Clave
Retraso Constitucional del Crecimiento y Puberty (CDGP)
Edad ósea retrasada comparada con la edad cronológica es el hallazgo característico, diferenciándolo de la talla baja familiar donde la edad ósea es normal 1, 2, 3
Velocidad de crecimiento normal o casi normal durante la infancia después de una desaceleración inicial en los primeros 3 años de vida 1, 2
Patrón familiar de crecimiento y desarrollo retrasado frecuentemente presente en la historia familiar 1
Pubertad retrasada pero eventualmente completa: testículos <4 ml a los 14 años en niños, estadio mamario <B2 a los 13.5 años en niñas 2
Talla adulta final dentro del rango normal a pesar de la trayectoria de crecimiento retrasada 1, 2
Hipogonadismo Hipogonadotrófico (HH)
Gonadotropinas persistentemente bajas (LH y FSH) con testosterona o estradiol bajos 4, 5
Ausencia de progresión puberal hasta los 18 años define el diagnóstico definitivo de HH permanente 5, 6
Puede presentarse con anosmia (síndrome de Kallmann) y proporciones eunucoides cuando es congénito 4, 5
Causas identificables: idiopático, mutaciones genéticas (IHH normósmico, síndrome de Kallmann), deficiencia hormonal hipofisaria combinada, lesiones hipotalámico-hipofisarias 4
Algoritmo Diagnóstico Específico
Evaluación Inicial Obligatoria
Medición de gonadotropinas basales: LH ≥0.3 mUI/ml tiene 86% sensibilidad y 100% especificidad para CDGP; FSH ≥0.5 UI/l tiene 100% sensibilidad y especificidad para CDGP 7
Inhibina B: niveles ≥58 pg/ml tienen 100% sensibilidad y especificidad para diagnosticar CDGP versus HH 7
Edad ósea mediante radiografía de muñeca izquierda: retrasada en CDGP, variable en HH 1, 2
Volumen testicular: en CDGP típicamente >1.5 cm³, en HH frecuentemente <1 cm³ 7
Pruebas Dinámicas con Mayor Precisión Diagnóstica
Test de agonista de GnRH: LH máxima ≥3.5 mUI/ml tiene 100% sensibilidad y especificidad para CDGP; relación LH/FSH máxima ≥1.0 tiene 92% sensibilidad y 100% especificidad 8, 7
Test de hCG (gonadotropina coriónica humana):
Combinación de pruebas: test de GnRH + hCG de 3 días + hCG de 19 días alcanza 100% sensibilidad y especificidad cuando se usan los puntos de corte mencionados 8
Evaluación de Imagen y Genética
Resonancia magnética hipofisaria obligatoria cuando se sospecha HH para excluir alteraciones morfológicas o neoplasias 4, 6
Pruebas genéticas recomendadas en HH para identificar mutaciones en genes relacionados (KAL1, FGFR1, GNRHR, otros) y en casos de deficiencia hormonal hipofisaria múltiple 4, 5
Estrategia Diagnóstica Paso a Paso
Primera evaluación (14-14.5 años): medir LH, FSH, inhibina B, testosterona/estradiol, edad ósea, volumen testicular 7
Si inhibina B ≥58 pg/ml, LH ≥0.3 mUI/ml, FSH ≥0.5 UI/l: diagnóstico de CDGP altamente probable, considerar tratamiento con esteroides sexuales a dosis bajas si hay impacto psicológico 7, 6
Si valores por debajo de estos umbrales: realizar test de agonista de GnRH y test de hCG 8, 7
Si pruebas dinámicas sugieren HH: solicitar RM hipofisaria y panel genético 4, 5
Seguimiento obligatorio hasta los 18 años: el diagnóstico definitivo de HH permanente solo puede establecerse si no hay progresión puberal espontánea a esta edad 5, 6
Consideraciones Críticas
El CDGP y el HH parcial pueden superponerse clínicamente, especialmente en formas familiares donde ambas condiciones pueden coexistir en el mismo árbol genealógico 5, 9
El tratamiento con esteroides sexuales a dosis bajas puede usarse tanto en CDGP como en HH para inducir pubertad, pero no diferencia entre ambas condiciones 5, 6
La terapia con gonadotropinas (hCG y FSH) es el tratamiento estándar para HH secundario cuando se busca fertilidad, mientras que CDGP no requiere tratamiento endocrino 4
Evitar el error común de diagnosticar HH prematuramente antes de los 18 años sin seguimiento adecuado, ya que algunos casos de CDGP severo pueden simular HH 5, 9, 6