Diagnóstico Diferencial entre Osteosarcoma y Sarcoma de Ewing
El diagnóstico diferencial entre osteosarcoma y sarcoma de Ewing se establece mediante una combinación de características clínicas, radiográficas, histopatológicas y moleculares, siendo la biopsia con análisis molecular el estándar definitivo para distinguir estas entidades.
Características Clínicas Distintivas
Edad de Presentación
- Sarcoma de Ewing: Edad mediana de 15 años, predominantemente en adolescentes y adultos jóvenes 1
- Osteosarcoma: Típicamente en adolescentes, con 75% de los casos alrededor de la rodilla 1
Distribución Racial
- Sarcoma de Ewing: Incidencia de 3 por millón en caucásicos blancos, pero extremadamente raro en poblaciones africanas y asiáticas 1
- Esta diferencia racial es una característica distintiva importante del sarcoma de Ewing 1
Diferenciación Radiográfica
Localización en el Hueso
- Sarcoma de Ewing: Característicamente afecta la diáfisis (cuerpo del hueso) en huesos largos, con localizaciones metadiafisarias; 20% en huesos pélvicos, 50% en extremidades 2
- Osteosarcoma: 75% surgen alrededor de la rodilla, típicamente en región metafisaria 1
Apariencia de la Matriz Ósea
- Sarcoma de Ewing: Hueso con apariencia moteada ("mottled") en imagen 2
- Osteosarcoma: Formación de hueso nuevo, destrucción ósea con calcificaciones 1
Reacción Perióstica
- Sarcoma de Ewing: Patrón clásico en "piel de cebolla" (reacción laminada) 2
- Osteosarcoma: Puede mostrar diferentes patrones de reacción perióstica 1
Advertencia crítica: Las características radiográficas del sarcoma de Ewing son proteicas y no siempre distintivas, por lo que cualquier paciente con hallazgos radiográficos sugestivos de osteosarcoma o sarcoma de Ewing debe ser referido inmediatamente a un centro especializado en sarcomas óseos ANTES de realizar la biopsia 2, 1.
Diagnóstico Histopatológico Definitivo
Sarcoma de Ewing
- Histología: Tumor de células pequeñas redondas y azules 1
- Inmunohistoquímica: PAS-positivo y CD99 (MIC2)-positivo 1
- Biología molecular: Reordenamiento del gen EWS en cromosoma 22, más comúnmente translocación recíproca t(11;22)(q24;q12), pero también t(21;22)(q22;q12) y otras 1
- Grado: Todos los sarcomas de Ewing son tumores de alto grado 1
Osteosarcoma
- Histología: Producción de osteoide maligno por células tumorales 1
- Biología molecular: No presenta reordenamiento del gen EWSR1 (típicamente) 3
Trampa Diagnóstica Importante
Existe una entidad rara llamada osteosarcoma de células pequeñas que puede simular sarcoma de Ewing histológicamente 4. Casos excepcionales de osteosarcoma de células pequeñas han mostrado reordenamiento del gen EWSR1 3. Por lo tanto, no se debe confiar únicamente en estudios moleculares para distinguir estas entidades 3. El diagnóstico requiere:
- Material suficiente para histología convencional, inmunohistoquímica Y biología molecular (material fresco, no fijado) 1
- Confirmación por patólogo con experiencia particular en tumores óseos 1
- Discusión en junta multidisciplinaria de sarcomas óseos 1
Implicaciones Terapéuticas Críticas
El osteosarcoma de células pequeñas NO es radiosensible y requiere cirugía radical más quimioterapia adyuvante moderna, mientras que el sarcoma de Ewing responde a radioterapia 4. Un diagnóstico erróneo puede resultar en tratamiento inadecuado y peor pronóstico 4.
Quimioterapia Diferencial
- Osteosarcoma: Cisplatino, doxorrubicina y metotrexato en altas dosis 5
- Sarcoma de Ewing: Doxorrubicina, vincristina, etopósido y ciclofosfamida y/o ifosfamida 5
Estudios de Estadificación Requeridos
Ambos tumores requieren 1:
- Radiografías simples en dos planos
- RM del sitio local incluyendo todo el compartimento anatómico
- TC de tórax para descartar metástasis pulmonares
Específico para Sarcoma de Ewing 1:
- Gammagrafía ósea con 99mTc para detectar metástasis óseas
- Biopsia y aspirado de médula ósea de sitios distantes al tumor primario (aunque RM de cuerpo completo y/o PET-TC están reemplazando este procedimiento) 1
- 20-25% de pacientes tienen enfermedad metastásica al diagnóstico (10% pulmón, 10% huesos/médula ósea) 1
Factores Pronósticos Diferenciales
Sarcoma de Ewing 1:
- Metástasis óseas confieren peor pronóstico que metástasis pulmonares (<20% vs 20-40% supervivencia a 5 años)
- Tamaño tumoral, niveles séricos de LDH, localización axial, edad >15 años
- Respuesta histológica pobre a quimioterapia preoperatoria
Osteosarcoma 1:
- Metástasis detectables, respuesta histológica pobre a quimioterapia preoperatoria
- Localización axial o extremidad proximal, volumen tumoral grande
- Fosfatasa alcalina o LDH elevadas, edad mayor