La Curva de Capnografía y Sus Variantes
Fundamentos de la Capnografía
La capnografía es el estándar de oro para la monitorización continua de la ventilación, proporcionando información en tiempo real sobre la función ventilatoria, perfusión y metabolismo mediante la medición del CO2 espirado. 1
La capnografía mide el dióxido de carbono espirado y lo representa gráficamente como CO2 versus tiempo (capnograma de forma de onda) o versus volumen (capnografía volumétrica). 1, 2
Anatomía de la Curva Normal de Capnografía
La curva normal de capnografía presenta cuatro fases distintas:
Fase I (Línea de base): Representa el espacio muerto anatómico, donde el CO2 es cero o cercano a cero, correspondiente al gas de las vías aéreas superiores sin intercambio gaseoso 2, 3
Fase II (Fase ascendente): Muestra un ascenso rápido cuando el gas alveolar rico en CO2 comienza a mezclarse con el gas del espacio muerto 2, 3
Fase III (Meseta alveolar): Representa la espiración del gas alveolar puro, con una pendiente ligeramente ascendente; el punto más alto es el CO2 al final de la espiración (ETCO2), normalmente 35-45 mmHg 4, 2
Fase IV (Fase inspiratoria): Descenso rápido a cero cuando comienza la inspiración y el gas fresco sin CO2 entra en las vías respiratorias 2, 3
Variantes Patológicas de la Curva de Capnografía
1. Hipoventilación
El ETCO2 elevado (>50 mmHg) indica hipoventilación significativa y compromiso respiratorio potencial, requiriendo reevaluación clínica inmediata. 4
- La ventilación alveolar baja causa acumulación de CO2 en los alvéolos, elevando directamente el ETCO2 4
- Un cambio absoluto del ETCO2 basal >10 mmHg señala depresión respiratoria 4
- Causas incluyen: depresión del centro respiratorio por fármacos (especialmente midazolam que reduce volumen tidal), lesión cerebral, debilidad neuromuscular, obstrucción de vía aérea mayor, o restricción de pared torácica 4
- El midazolam aumenta el ETCO2 promedio de 36 a 42 mmHg durante la sedación, siendo este incremento el marcador inicial de hipoventilación antes de la desaturación de oxígeno 4
2. Capnograma Plano o Ausente
Un capnograma plano después de intubación traqueal debe considerarse intubación esofágica hasta que se excluya esta posibilidad. 1
- La ausencia de forma de onda indica depresión respiratoria severa, apnea, o desconexión del circuito 4, 5
- Incluso durante paro cardíaco, si la tráquea está intubada correctamente, habrá un trazo de capnograma atenuado presente 1
- La capnografía tiene alta sensibilidad y especificidad para detectar intubación esofágica accidental 1
3. Obstrucción Bronquial (Broncoespasmo/EPOC)
- La fase III muestra una pendiente ascendente pronunciada y prolongada, reflejando vaciamiento alveolar desigual 1, 5
- La meseta alveolar pierde su forma característica, volviéndose más inclinada hacia arriba 5
- El ETCO2 puede estar falsamente bajo debido al aumento del espacio muerto fisiológico 6
4. Reinhalación de CO2
- Elevación de la línea de base (Fase I) por encima de cero, indicando que el paciente está reinhalando CO2 1
- Causas: válvula espiratoria defectuosa, flujo de gas fresco insuficiente en sistemas circulares, o absorbedor de CO2 agotado 1
5. Embolia Pulmonar
- Disminución súbita del ETCO2 con aumento del gradiente P(a-ET)CO2 debido al aumento del espacio muerto alveolar 5
- La forma de onda puede mostrar meseta alveolar acortada 5
6. Fuga en el Sistema
- Forma de onda irregular con descenso gradual durante la meseta alveolar 5
- Causas: fuga del manguito del tubo endotraqueal, desconexión parcial del circuito, o fístula broncopleural 5
7. Esfuerzos Respiratorios Espontáneos Durante Ventilación Mecánica
- Muescas o irregularidades en la fase ascendente o meseta alveolar 3
- Indica asincronía paciente-ventilador 3
8. Patrón de Curva Bífida (Doble Joroba)
- Dos picos en la meseta alveolar, sugiriendo vaciamiento asincrónico de diferentes regiones pulmonares 5
- Visto en obstrucción severa de vías aéreas o después de intubación de bronquio principal 5
Aplicaciones Clínicas Críticas
Sedación Procedimental
La capnografía detecta hipoventilación antes que la pulsioximetría o la frecuencia respiratoria sola, con cambios capnográficos ocurriendo en promedio 3.7 minutos antes de las disminuciones en la oximetría de pulso. 4
- En 74 adultos con sedación, todos los pacientes con depresión respiratoria demostraron ETCO2 >50 mmHg, forma de onda ausente, o cambio absoluto del ETCO2 basal >10 mmHg 4
- La pulsioximetría permanece falsamente tranquilizadora durante hipoventilación temprana porque la saturación de oxígeno se mantiene hasta que la presión parcial arterial de oxígeno disminuye por debajo de 70 mmHg 1, 4
Manejo de Vía Aérea en Traqueostomía
La capnografía de forma de onda debe usarse al inicio de la evaluación de la vía aérea y monitorizarse continuamente en pacientes con ventilación mecánica. 1, 7
- La evaluación de la permeabilidad de la vía aérea debe incluir observar, escuchar y sentir el flujo de aire, complementado con capnografía de forma de onda cuando sea posible 1
- Si se detecta flujo de gas a través del tubo de traqueostomía, el tubo está al menos parcialmente permeable 1
Limitaciones Importantes
- En pacientes con insuficiencia respiratoria severa: El aumento del desajuste V/Q con ampliación del gradiente P(a-ET) y el empeoramiento de la hipercapnia pueden llevar a valores erróneos de ETCO2 6
- En pacientes con bajo volumen tidal: La capnografía puede ser menos confiable 5
- Condiciones con fisiopatología mixta: Requieren interpretación cuidadosa en conjunto con la evaluación clínica 5
Trampas Comunes a Evitar
- No confiar únicamente en la pulsioximetría durante sedación: La capnografía es superior para detección temprana de hipoventilación 1, 4
- No ignorar aumentos progresivos del ETCO2: Señalan empeoramiento de la depresión respiratoria 4
- No asumir que la respiración espontánea excluye problemas: La capnografía puede revelar hipoventilación subclínica 4
- No usar capnografía como único indicador de PaCO2 en pacientes críticos: El gradiente P(a-ET)CO2 puede estar significativamente ampliado en enfermedad pulmonar severa 6