What is the use and dosing of norepinephrine (noradrenalina) in patients with severe hypotension or septic shock?

Noradrenalina: Información Completa para el Manejo del Shock Séptico

Indicación y Posicionamiento

La noradrenalina es el vasopresor de primera línea para el shock séptico y debe iniciarse tan pronto como la hipotensión persista después de la reanimación inicial con líquidos, con un objetivo de presión arterial media (PAM) de 65 mmHg. 1, 2

• La Campaña de Sobrevivencia en Sepsis recomienda la noradrenalina como vasopresor de primera elección con grado de recomendación 1B, superior a dopamina en términos de mortalidad y arritmias 1
• La noradrenalina demostró reducir la mortalidad a corto plazo (RR 0.91, IC 95% 0.83-0.99) y disminuir arritmias supraventriculares (RR 0.47) y ventriculares (RR 0.35) comparada con dopamina en 2,043 pacientes 1

Protocolo de Administración

Vía de Acceso y Monitoreo

• Administre noradrenalina exclusivamente por acceso venoso central para minimizar el riesgo de necrosis tisular por extravasación 3, 2
• Coloque un catéter arterial para monitoreo continuo de presión arterial tan pronto como sea prácticamente posible en todos los pacientes que requieran vasopresores 3, 4
• Si ocurre extravasación, infiltre inmediatamente 5-10 mg de fentolamina diluida en 10-15 mL de solución salina en el sitio afectado 3

Dosis y Titulación

• Inicie con 0.1-0.5 mcg/kg/min y titule para alcanzar PAM ≥65 mmHg 3
• El objetivo de PAM de 65 mmHg preserva la perfusión tisular en la mayoría de los pacientes 1
• En pacientes con hipertensión crónica previa, considere objetivos de PAM más altos (80-85 mmHg), aunque la PAM de 65 mmHg puede ser inadecuada en pacientes con hipertensión severa no controlada 1, 4
• En pacientes jóvenes previamente normotensos, una PAM más baja puede ser adecuada 1

Momento de Inicio

• No retrase el inicio de noradrenalina esperando completar toda la reanimación con líquidos si existe hipotensión que amenaza la vida 2, 5
• Administre al menos 30 mL/kg de cristaloides IV en las primeras 3 horas antes o simultáneamente con la terapia vasopresora 2, 4
• Considere inicio temprano de noradrenalina en pacientes con hipotensión profunda, especialmente cuando la presión arterial diastólica es ≤40 mmHg o el índice de shock diastólico (frecuencia cardíaca/presión arterial diastólica) es ≥3 5
• La administración temprana de noradrenalina aumenta el gasto cardíaco, mejora la microcirculación y evita la sobrecarga de líquidos 5, 6

Manejo de Hipotensión Refractaria

Algoritmo de Escalamiento

Cuando la noradrenalina sola no logra alcanzar la PAM objetivo, siga este protocolo de escalamiento:

1. Agregue vasopresina a 0.03 unidades/minuto (rango 0.01-0.03 unidades/min) para aumentar la PAM o disminuir los requerimientos de noradrenalina 1, 2

   • Nunca use vasopresina como vasopresor único inicial 1, 2
   • No exceda 0.03-0.04 unidades/minuto excepto como terapia de rescate cuando otros vasopresores han fallado 1, 2
   • Dosis superiores a 0.03-0.04 U/min se asocian con isquemia cardíaca, digital y esplácnica 3

2. Agregue epinefrina como agente alternativo cuando se necesite soporte vasopresor adicional (recomendación grado 2B) 1, 2

   • La epinefrina puede agregarse a la noradrenalina o potencialmente sustituirla 1
   • Dosis aprobada por FDA: 0.05-2 mcg/kg/min en infusión IV 3

3. Considere dobutamina (hasta 20 mcg/kg/min) si persiste hipoperfusión a pesar de vasopresores adecuados y carga de líquidos, particularmente cuando hay evidencia de disfunción miocárdica 3, 2, 4

Dosis Críticas de Noradrenalina

• Dosis de noradrenalina superiores a 1 mcg/kg/min se asocian con tasas de mortalidad superiores al 80%, lo que sugiere la necesidad de implementar estrategias adyuvantes antes de alcanzar esta dosis 7
• Pacientes que reciben ≥15 mcg/min de noradrenalina ya tienen shock séptico severo y deben recibir vasopresina adicional para ahorrar noradrenalina 3
• Dosis superiores a 15 mcg/min deben usarse con precaución, ya que se asocian con mayor mortalidad 3

Agentes a Evitar

Dopamina

• Use dopamina SOLO en pacientes altamente seleccionados con bajo riesgo de taquiarritmias o bradicardia absoluta/relativa (recomendación grado 2C) 1, 2
• La dopamina se asocia con mayor mortalidad y más arritmias comparada con noradrenalina 1, 2, 4
• No use dopamina en dosis bajas para protección renal (recomendación fuerte) 3, 2
• La dopamina ha caído a una recomendación de casi no uso debido a sus efectos adversos 8

Fenilefrina

• No se recomienda fenilefrina en el tratamiento del shock séptico excepto en circunstancias específicas (recomendación grado 1C) 1, 2:
  • Cuando la noradrenalina causa arritmias graves 1, 2
  • Cuando el gasto cardíaco es conocido como alto y la presión arterial permanece persistentemente baja 1, 2
  • Como terapia de rescate cuando otros agentes combinados (inotrópicos/vasopresores) y vasopresina en dosis bajas han fallado 1, 2
• La fenilefrina puede elevar la presión arterial en el monitor mientras empeora la perfusión tisular al comprometer el flujo microcirculatorio 3

Efectos Hemodinámicos y Fisiológicos

Mecanismo de Acción

• La noradrenalina aumenta la PAM a través de vasoconstricción alfa-adrenérgica y estimulación cardíaca beta-1 adrenérgica modesta, manteniendo el gasto cardíaco mientras aumenta la resistencia vascular sistémica 3
• Al unirse a receptores adrenérgicos venosos, transforma parte del volumen sanguíneo no estresado en volumen estresado, aumentando la presión de llenado sistémico medio 5
• La noradrenalina aumenta el incremento inducido por líquidos en la presión de llenado sistémico medio, como se observa en pacientes con shock séptico 5

Efectos Cardiovasculares

• La administración temprana de noradrenalina en pacientes con shock séptico severamente hipotensos aumenta significativamente 9:
  • PAM de 54 ± 8 a 76 ± 9 mmHg
  • Índice cardíaco de 3.2 ± 1.0 a 3.6 ± 1.1 L/min/m²
  • Índice de volumen sistólico de 34 ± 12 a 39 ± 13 ml/m²
  • Índice de volumen diastólico final global de 694 ± 148 a 742 ± 168 ml/m²
• Los efectos hemodinámicos beneficiosos se observan tanto en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) >45% como en aquellos con FEVI ≤45% 9
• En pacientes con FEVI ≤45% que alcanzan PAM ≥75 mmHg con noradrenalina, no se observan cambios en el gasto cardíaco 9

Consideraciones en Insuficiencia Cardíaca

• La noradrenalina puede aumentar los requerimientos de oxígeno miocárdico, lo que requiere uso cauteloso en pacientes con cardiopatía isquémica, pero esto no contraindica su uso 3
• En sepsis específicamente, la noradrenalina mejora el flujo sanguíneo renal y la diuresis a pesar de causar típicamente vasoconstricción renal en otros contextos 3
• Agregue dobutamina (2.5-20 mcg/kg/min) para mejorar el gasto cardíaco en pacientes con hipoperfusión persistente a pesar de PAM adecuada y reanimación con líquidos, particularmente cuando hay evidencia de disfunción miocárdica 3

Monitoreo y Evaluación de Respuesta

Parámetros de Monitoreo

• No confíe únicamente en la presión arterial; monitoree marcadores de perfusión tisular 2:
  • Concentraciones de lactato sanguíneo 1, 4
  • Perfusión cutánea 1, 4
  • Estado mental 1, 4
  • Diuresis 1, 4
• Considere monitoreo del gasto cardíaco, especialmente cuando use vasopresores puros como vasopresina 4
• Evaluación seriada de la depuración de lactato para complementar los objetivos hemodinámicos 4

Signos de Vasoconstricción Excesiva

• Monitoree signos de vasoconstricción excesiva 3:
  • Isquemia digital
  • Disminución de la diuresis
  • Elevación del lactato
  • Empeoramiento de la disfunción orgánica a pesar de PAM adecuada
• Titule para lograr marcadores de perfusión adecuados, no para objetivos de presión arterial supranormales, ya que la vasoconstricción excesiva puede comprometer el flujo microcirculatorio 3

Errores Comunes y Cómo Evitarlos

• No retrase el inicio de vasopresores esperando completar toda la reanimación con líquidos cuando existe hipotensión que amenaza la vida, especialmente cuando la presión arterial diastólica es muy baja 1, 2
• No use vasopresina como monoterapia inicial; siempre debe agregarse a noradrenalina 1, 2
• No use dopamina como primera línea; la evidencia favorece claramente a noradrenalina en términos de mortalidad y arritmias 1, 2, 4
• No use fenilefrina como terapia de primera línea; puede elevar la presión arterial mientras empeora la perfusión tisular 3, 2
• Evite la vasoconstricción excesiva; el objetivo es la perfusión adecuada de órganos, no simplemente números de presión arterial 3