Indicaciones para Intubación Endotraqueal en Emergencias
Las indicaciones principales para intubación endotraqueal de emergencia son dos: (1) la incapacidad del proveedor para ventilar adecuadamente al paciente inconsciente con bolsa-mascarilla y (2) la ausencia de reflejos protectores de la vía aérea (coma o paro cardíaco). 1
Indicaciones Clínicas Específicas
Indicaciones Absolutas que Requieren Intubación Inmediata
La intubación debe realizarse sin demora en las siguientes situaciones críticas:
- Obstrucción de la vía aérea que no puede manejarse con maniobras básicas 2
- Alteración del estado de conciencia con incapacidad para proteger la vía aérea 2
- Apnea o ausencia de esfuerzo respiratorio 2
- Hipoventilación severa con hipercapnia persistente o progresiva 2
- Hipoxemia refractaria a pesar de oxígeno suplementario 2
- Paro cardíaco durante reanimación cardiopulmonar 1
- Agotamiento respiratorio con signos de fatiga muscular inminente 2
- Depresión severa del estado mental que compromete la ventilación 2
Indicaciones en Contextos Específicos
Trauma craneoencefálico severo: Los pacientes con coma (Glasgow ≤8) requieren intubación para protección de la vía aérea y control de la ventilación, ya que la hipoxemia y la hipercapnia contribuyen al daño cerebral secundario 3
Shock de cualquier etiología: La intubación está indicada cuando el shock produce alteración del estado mental o compromiso respiratorio, aunque idealmente debe iniciarse reanimación con líquidos antes de intubar si el tiempo lo permite, sin retrasar el aseguramiento de una vía aérea comprometida 2
Trauma torácico: En presencia de neumotórax a tensión sospechado con compromiso hemodinámico, debe realizarse descompresión con aguja antes de la intubación 2
Quemaduras faciales o de vía aérea: La intubación temprana es necesaria antes de que se desarrolle edema facial extenso, independientemente del estado hemodinámico 2
Lesión de columna cervical: La protección de la vía aérea tiene prioridad, utilizando estabilización manual en línea durante la intubación 2
Consideraciones Técnicas Críticas
Minimización de Interrupciones en RCP
Durante la reanimación cardiopulmonar, las interrupciones para intubación deben limitarse a menos de 10 segundos 1. El operador debe:
- Tener el laringoscopio y tubo listos antes de pausar las compresiones 1
- Visualizar las cuerdas vocales e insertar el tubo durante una sola pausa 1
- Considerar dispositivos supraglóticos si el primer intento falla 1
Confirmación de Colocación del Tubo
La capnografía con forma de onda es obligatoria para confirmar y monitorear la colocación del tubo endotraqueal en campo, durante transporte, al llegar al hospital y después de cualquier traslado del paciente 1. Estudios en paro cardíaco demostraron 100% de sensibilidad y especificidad para identificar colocación correcta 1
Ventilación Post-Intubación
Una vez colocada la vía aérea avanzada durante paro cardíaco 1:
- Compresiones torácicas continuas a 100-120 por minuto sin pausas 1
- Ventilación asincrónica a 10 respiraciones por minuto (1 cada 6 segundos) 1
- Evitar hiperventilación que compromete el retorno venoso y el flujo sanguíneo cerebral 1
Trampas Comunes y Precauciones
Riesgos de Intubación por Operadores Inexpertos
Las complicaciones son inaceptablemente altas cuando la intubación es realizada por proveedores sin experiencia 1:
- Trauma orofaríngeo 1
- Interrupciones prolongadas de compresiones y ventilación 1
- Hipoxemia por intentos prolongados 1
- Falla en reconocer mala colocación o desplazamiento del tubo 1
Se recomienda experiencia frecuente o reentrenamiento frecuente para proveedores que realizan intubación endotraqueal (Clase I, Nivel de Evidencia B) 1
Manejo de Secreciones Excesivas
En pacientes con secreciones masivas (como intoxicación por agentes nerviosos), es necesario 1:
- Aspirar las vías aéreas regularmente, preferiblemente por medios estériles 1
- Verificar repetidamente que el tubo esté asegurado y correctamente posicionado 1
- Considerar intubación nasal sobre oral para mayor seguridad 1
Consideraciones Hemodinámicas
Cuando la presión arterial es desconocida o el paciente está hemodinámicamente inestable 2:
- Tener vasopresores inmediatamente disponibles 2
- Evitar ventilación con presión positiva excesiva inmediatamente después de intubar 2
- Mantener normoventilación a menos que haya signos de herniación cerebral 2
Alternativas a la Intubación Endotraqueal
Dispositivos Supraglóticos
La máscara laríngea es una alternativa aceptable a la ventilación bolsa-mascarilla (Clase IIa, Nivel de Evidencia B) o a la intubación endotraqueal (Clase IIa, Nivel de Evidencia C) para manejo de vía aérea en paro cardíaco, cuando es utilizada por profesionales entrenados 1
Un ensayo clínico aleatorizado de 9,296 pacientes comparó dispositivos supraglóticos con intubación endotraqueal, sin encontrar diferencias en supervivencia o resultado neurológico favorable 1
Ventilación Bolsa-Mascarilla
Un ensayo clínico aleatorizado de 2,043 pacientes con paro cardíaco extrahospitalario comparó ventilación bolsa-mascarilla con intubación endotraqueal (tasa de éxito 98%), sin encontrar diferencias en supervivencia a 28 días o supervivencia con función neurológica favorable 1
Sin embargo, la ventilación bolsa-mascarilla puede no permitir ventilación adecuada en todos los pacientes y no protege contra aspiración pulmonar 1, por lo que las dos indicaciones principales mencionadas al inicio permanecen válidas para proceder con intubación endotraqueal.