What are the indications for endotracheal (ET) intubation in conscious and unconscious patients?

Indicaciones para Intubación Endotraqueal

Paciente Consciente

En pacientes conscientes, la intubación endotraqueal está indicada cuando existe insuficiencia respiratoria progresiva con hipoxemia refractaria (PaO₂/FiO₂ <150 mmHg), hipercapnia persistente, o agotamiento respiratorio inminente, incluso si el paciente mantiene cierto nivel de alerta. 1, 2, 3

Indicaciones Respiratorias Específicas

• Frecuencia respiratoria >30 por minuto con dificultad respiratoria aguda que no mejora con oxigenoterapia de alto flujo 1, 3
• Falla de ventilación no invasiva después de 2 horas de tratamiento óptimo con CPAP o BiPAP 1, 3
• Hipoxemia refractaria (PaO₂/FiO₂ <150 mmHg) a pesar de oxígeno suplementario 1, 3
• Hipercapnia progresiva con acidosis (pH <7.25, y especialmente <7.15 después de resucitación inicial) 3
• Agotamiento muscular respiratorio con signos de fatiga inminente 1, 2, 3

Indicaciones por Compromiso de Vía Aérea

• Obstrucción de vía aérea superior con estridor, disnea o desaturación (quemaduras faciales/térmicas, anafilaxia, angioedema) 3
• Incapacidad para manejar secreciones con acumulación orofaríngea y riesgo de aspiración 3
• Quemaduras faciales severas antes de que se desarrolle edema extenso, incluso si el paciente está alerta 4

Consideraciones Especiales en Paciente Consciente

• La intubación en vigilia con fibroscopio o videolaringoscopio debe considerarse cuando se anticipa vía aérea difícil, utilizando dexmedetomidina como sedante de elección 5
• En asma severa, la intubación está indicada cuando hay apnea, coma, hipercapnia persistente o creciente, agotamiento, dificultad severa o depresión del estado mental 1
• En edema pulmonar cardiogénico, considerar primero ventilación no invasiva (CPAP/BiPAP), pero intubar si hay deterioro progresivo a pesar de tratamiento farmacológico óptimo 1

Paciente Inconsciente

En pacientes inconscientes, la intubación debe realizarse sin demora cuando existe incapacidad para proteger la vía aérea, independientemente de otros parámetros vitales, ya que la protección de la vía aérea tiene prioridad absoluta. 2, 4, 3

Indicaciones Neurológicas

• Glasgow Coma Score <8 indica incapacidad para proteger la vía aérea 3
• Deterioro del nivel de conciencia con incapacidad para mantener permeabilidad de vía aérea 3
• Accidente cerebrovascular extenso con deterioro de conciencia y pérdida de control de vía aérea 3
• Convulsiones tónico-clónicas generalizadas que requieren control de vía aérea 3

Indicaciones por Falla Respiratoria

• Apnea o ausencia de esfuerzo respiratorio 2, 3
• Paro respiratorio inminente 3
• Insuficiencia respiratoria causando hipoxemia, hipercapnia y acidosis 1, 3

Indicaciones Hemodinámicas

• Choque cardiogénico donde la ventilación mecánica puede mejorar resultados 3
• Paro cardíaco durante reanimación cardiopulmonar 2

Consideraciones Críticas en Paciente Inconsciente

• La intubación debe realizarse incluso sin medición de presión arterial cuando la vía aérea está comprometida, ya que la protección de la vía aérea tiene prioridad sobre obtener signos vitales completos 4
• Tener vasopresores inmediatamente disponibles para pacientes con sospecha de inestabilidad hemodinámica 4
• Realizar reanimación con líquidos antes de intubar en pacientes hipotensos cuando sea posible, pero esto no debe retrasar el aseguramiento de una vía aérea comprometida 4

Algoritmo de Decisión Práctica

Evaluar Primero:

1. ¿Puede el paciente proteger su vía aérea? (Glasgow <8, secreciones abundantes, reflejo nauseoso ausente) → Si NO: Intubar inmediatamente 3
2. ¿Hay obstrucción de vía aérea? (estridor, quemaduras faciales, angioedema) → Si SÍ: Intubar antes de que empeore 3
3. ¿Hay insuficiencia respiratoria? (FR >30, PaO₂/FiO₂ <150, pH <7.25) → Si SÍ y falla VNI por 2 horas: Intubar 1, 3

Técnica Recomendada:

• Secuencia rápida de intubación es la técnica de elección en emergencias 1, 4
• Usar el tubo endotraqueal más grande disponible (usualmente 8-9 mm) para disminuir resistencia de vía aérea 1
• Videolaringoscopio aumenta la distancia entre la vía aérea del paciente y el operador, reduciendo exposición a aerosoles 1
• Capnografía con forma de onda es obligatoria para confirmar colocación correcta (sensibilidad y especificidad 100% en paro cardíaco) 2

Trampas Comunes y Precauciones

• No retrasar la intubación esperando gasometría arterial o radiografía si hay signos clínicos claros de insuficiencia respiratoria 4
• Evitar hiperventilación post-intubación que compromete retorno venoso y flujo sanguíneo cerebral; mantener 10 respiraciones/minuto 2
• En pacientes con EPOC, tener precaución con oxígeno para evitar hipercapnia, pero no retrasar intubación si está indicada 1
• Limitar intentos de intubación a <10 segundos durante RCP, con laringoscopio y tubo listos antes de pausar compresiones 2
• Preparar dispositivos supraglóticos como alternativa si el primer intento falla 2
• Aspirar secreciones antes de desinflar el manguito del tubo endotraqueal para prevenir aspiración 1