Profilaxis para Migraña en Paciente con Debut de Estatus Migrañoso
No se debe iniciar profilaxis inmediatamente en una paciente que debuta con estatus migrañoso sin antecedentes de cefalea; primero se debe tratar el episodio agudo con corticosteroides y luego evaluar la necesidad de profilaxis basándose en la frecuencia de ataques posteriores.
Manejo Inmediato del Estatus Migrañoso
El estatus migrañoso es una emergencia que requiere tratamiento parenteral agresivo, no profilaxis:
- Los corticosteroides son el tratamiento de elección para el estatus migrañoso (migraña severa y continua que dura hasta una semana), aunque la evidencia no es robusta 1
- La terapia con esteroides intravenosos debe administrarse en el contexto de emergencia para romper el ciclo del estatus 2, 3
- Otras opciones parenterales incluyen sulfato de magnesio IV, antiinflamatorios no esteroideos IV (ketorolac), anticonvulsivantes, y antieméticos como metoclopramida o proclorperazina 1, 3
- La dihidroergotamina puede ser útil si no se han usado triptanos previamente 2
Criterios para Considerar Profilaxis (Después de Resolver el Episodio Agudo)
La profilaxis NO está indicada basándose en un solo episodio, incluso si es estatus migrañoso. Los criterios establecidos son:
- Dos o más ataques de migraña por mes que producen discapacidad por tres o más días al mes 1, 4
- Uso de medicación de rescate más de dos veces por semana 1
- Falla de tratamientos agudos o contraindicaciones para dichos tratamientos 1
- Presencia de condiciones migrañosas poco comunes (aura prolongada, infarto migrañoso, migraña hemipléjica) 1
Algoritmo de Decisión para Esta Paciente
Paso 1: Tratamiento Agudo del Estatus
- Administrar corticosteroides IV en el departamento de emergencias 1, 2
- Proporcionar hidratación IV y ambiente tranquilo y oscuro 5
- Añadir antieméticos si hay náusea/vómito 5
Paso 2: Observación Post-Episodio
- Instruir a la paciente para mantener un diario de cefaleas durante 2-3 meses 1
- Documentar frecuencia, severidad, duración de ataques y grado de discapacidad 1
- Identificar factores desencadenantes (alcohol, cafeína, alimentos con tiramina, estrés, fatiga) 1
Paso 3: Decisión sobre Profilaxis
- Si la paciente NO desarrolla ataques recurrentes: No iniciar profilaxis 1, 4
- Si desarrolla ≥2 ataques por mes en los siguientes 2-3 meses: Considerar profilaxis 1, 4
Opciones de Profilaxis (Solo si se Cumplen Criterios)
Si después de la observación la paciente califica para profilaxis, las opciones de primera línea son:
- Betabloqueadores (propranolol 80-240 mg/día, metoprolol): Primera elección en pacientes sin contraindicaciones 6, 2, 7
- Topiramato: Efectivo para migraña episódica y crónica, puede causar pérdida de peso pero efectos cognitivos 2, 7
- Ácido valproico: Muy efectivo pero con más efectos adversos 2, 7
- Flunarizina: Excelentes propiedades profilácticas donde esté disponible 2, 7
Advertencias Importantes
- No confundir tratamiento agudo con profilaxis: El estatus migrañoso requiere tratamiento de emergencia, no prevención 1
- Evitar el uso excesivo de medicación aguda: Limitar analgésicos simples a <15 días/mes y triptanos a <10 días/mes para prevenir cefalea por sobreuso 8
- Descartar causas secundarias: En una paciente sin antecedentes de cefalea, evaluar "banderas rojas" como cefalea en trueno, síntomas neurológicos focales, fiebre, rigidez de nuca, o inicio después de los 50 años 5
- La profilaxis requiere 2-3 meses para evaluar eficacia: No esperar resultados inmediatos 4, 9