What is the management of hyperkalemia?

Manejo de la Hiperkalemia

Evaluación Inicial y Clasificación

La hiperkalemia debe clasificarse inmediatamente como leve (5.0-5.9 mEq/L), moderada (6.0-6.4 mEq/L) o severa (≥6.5 mEq/L), y cualquier cambio en el ECG indica tratamiento urgente independientemente del nivel de potasio. 1

• Primero, descarte pseudohiperkalemia causada por hemólisis, cierre repetido del puño durante la flebotomía, o técnica inadecuada de extracción repitiendo la medición con técnica apropiada o muestra arterial 1, 2
• Obtenga un ECG inmediatamente para buscar ondas T picudas, ondas P aplanadas, intervalo PR prolongado y complejo QRS ensanchado 1
• No confíe únicamente en los hallazgos del ECG—son altamente variables y menos sensibles que las pruebas de laboratorio 1

Manejo de Hiperkalemia Aguda Severa (≥6.5 mEq/L o con cambios en ECG)

Administre gluconato de calcio intravenoso inmediatamente para estabilizar las membranas cardíacas, seguido simultáneamente de insulina con glucosa y albuterol nebulizado para desplazar el potasio intracelularmente. 1, 2

Paso 1: Estabilización de Membrana Cardíaca (Inicio en 1-3 minutos)

• Gluconato de calcio al 10%: 15-30 mL IV en 2-5 minutos 1, 2
• Alternativa: Cloruro de calcio al 10%: 5-10 mL IV en 2-5 minutos (solo para acceso central) 1
• Los efectos son temporales (30-60 minutos) y NO reducen el potasio sérico—solo protegen el corazón 1, 3
• Repita la dosis si no hay mejoría en el ECG en 5-10 minutos 1
• Mantenga monitoreo cardíaco continuo durante y después de la administración 1

Paso 2: Desplazamiento Intracelular de Potasio (Inicio en 15-30 minutos)

Administre los tres agentes simultáneamente para efecto máximo: 1

• Insulina regular 10 unidades IV + dextrosa 25g (50 mL de dextrosa al 50%) 1, 2
• Albuterol nebulizado 20 mg en 4 mL 1, 2
• Bicarbonato de sodio 50 mEq IV en 5 minutos SOLO si hay acidosis metabólica presente (pH <7.35, bicarbonato <22 mEq/L) 1

Advertencias críticas:

• Nunca administre insulina sin glucosa—la hipoglucemia puede ser mortal 1
• No use bicarbonato de sodio sin acidosis metabólica—es ineficaz y pierde tiempo 1
• Los efectos duran 4-6 horas; el potasio puede rebotar 1
• Monitoree glucosa cada 2-4 horas después de la administración de insulina 1

Paso 3: Eliminación de Potasio del Cuerpo

Elija según la función renal y contexto clínico: 1

• Diuréticos de asa (furosemida 40-80 mg IV) si hay función renal adecuada 1, 2
• Hemodiálisis es el método más efectivo y confiable para hiperkalemia severa, especialmente con insuficiencia renal, oliguria o refractaria al tratamiento médico 1, 4
• Los quelantes de potasio más nuevos (patiromer o ciclosilicato de circonio y sodio) pueden iniciarse para prevención a largo plazo 1, 2

Paso 4: Manejo de Medicamentos Durante el Episodio Agudo

Suspenda o reduzca temporalmente: 1

• Inhibidores de RAAS (IECA, ARA-II, antagonistas de mineralocorticoides) si K+ ≥6.5 mEq/L 1
• AINEs, diuréticos ahorradores de potasio, trimetoprim, heparina, betabloqueadores 1
• Suplementos de potasio y sustitutos de sal 1

Manejo de Hiperkalemia Moderada (6.0-6.4 mEq/L sin cambios en ECG)

Administre insulina con glucosa y albuterol nebulizado para desplazar potasio, más calcio IV solo si aparecen cambios en el ECG. 1

• Use el mismo protocolo de desplazamiento intracelular que para hiperkalemia severa 1
• Inicie quelante de potasio para eliminación a largo plazo: patiromer 8.4 g una vez al día (inicio en ~7 horas) o ciclosilicato de circonio y sodio 10 g tres veces al día por 48 horas (inicio en ~1 hora) 1
• No discontinúe permanentemente los inhibidores de RAAS en pacientes con enfermedad cardiovascular—use quelantes de potasio para mantener estos medicamentos que salvan vidas 1

Manejo de Hiperkalemia Leve (5.0-5.9 mEq/L)

No inicie intervenciones agudas como calcio, insulina o albuterol para hiperkalemia leve sin cambios en ECG o síntomas. 1

• Revise y ajuste medicamentos contribuyentes (IECA, ARA-II, ARM, AINEs, betabloqueadores) 1, 2
• Considere diuréticos de asa (furosemida) para aumentar la excreción urinaria de potasio si hay función renal adecuada 1
• Evite suplementos de potasio y sustitutos de sal 1
• La restricción dietética de potasio debe abordarse con precaución—una dieta rica en potasio proporciona beneficios cardiovasculares incluyendo reducción de presión arterial 1

Manejo Crónico y Prevención de Recurrencia

Inicie quelantes de potasio más nuevos (patiromer o ciclosilicato de circonio y sodio) para permitir la continuación de inhibidores de RAAS que proporcionan beneficio de mortalidad. 1, 2

Algoritmo de Tratamiento para Hiperkalemia Crónica

Para pacientes con inhibidores de RAAS y K+ 5.0-6.5 mEq/L: 1

• Inicie patiromer (Veltassa) 8.4 g una vez al día con alimentos, titule hasta 25.2 g diarios según niveles de potasio 1
• Separe de otros medicamentos orales por al menos 3 horas 1
• Alternativa: Ciclosilicato de circonio y sodio (Lokelma) 10 g tres veces al día por 48 horas, luego 5-15 g una vez al día para mantenimiento 1
• Mantenga la terapia con inhibidores de RAAS—no los discontinúe permanentemente 1

Para pacientes con inhibidores de RAAS y K+ >6.5 mEq/L: 1

• Discontinúe o reduzca temporalmente los inhibidores de RAAS 1
• Inicie quelante de potasio cuando K+ >5.0 mEq/L 1
• Reinicie inhibidores de RAAS a dosis más baja una vez que K+ <5.5 mEq/L con terapia concurrente de quelante 1

Optimización de Diuréticos

• Diuréticos de asa o tiazídicos promueven la excreción urinaria de potasio estimulando el flujo a los túbulos colectores renales 1
• Titule para mantener euvolemia, no principalmente para manejo de potasio 1

Medicamentos a Evitar

• Polisulfato de sodio (Kayexalate) tiene limitaciones significativas incluyendo inicio de acción retardado y riesgo de necrosis intestinal—debe evitarse para manejo agudo 1, 5
• La combinación triple de IECA + ARA-II + ARM NO está recomendada debido al riesgo excesivo de hiperkalemia 1

Protocolo de Monitoreo

Verifique potasio dentro de 1 semana de iniciar o escalar inhibidores de RAAS, con reevaluación 7-10 días después de cambios de dosis. 1, 2

• Pacientes de alto riesgo (ERC, insuficiencia cardíaca, diabetes, historia de hiperkalemia) requieren monitoreo más frecuente 1, 2
• Después de iniciar quelantes de potasio, monitoree estrechamente no solo para eficacia sino también para proteger contra hipocalemia, que puede ser aún más peligrosa 1
• Para pacientes en quelantes, verifique potasio cada 2-4 horas inicialmente si hiperkalemia severa inicial (>6.5 mEq/L) 1

Consideraciones Especiales en Enfermedad Renal Crónica

Mantenga agresivamente los inhibidores de RAAS en ERC proteinúrica usando quelantes de potasio, ya que estos medicamentos retrasan la progresión de la ERC. 1

• El rango óptimo de potasio es más amplio en ERC avanzada: 3.3-5.5 mEq/L para ERC estadio 4-5 versus 3.5-5.0 mEq/L para estadio 1-2 1
• Mantenga potasio prediálisis de 4.0-5.5 mEq/L para minimizar riesgo de mortalidad 1
• Reduzca o suspenda temporalmente IECA a K+ 6.2 mEq/L, luego reinicie a dosis más baja con terapia concurrente de quelante 1
• La diálisis se reserva para casos severos que no responden al manejo médico, oliguria o enfermedad renal terminal 1

Errores Comunes a Evitar

• Nunca retrase el tratamiento esperando confirmación de laboratorio repetida si hay cambios en el ECG 1
• Recuerde que calcio, insulina y beta-agonistas son medidas temporales—NO eliminan potasio del cuerpo 1
• No discontinúe permanentemente inhibidores de RAAS—esto conduce a peores resultados cardiovasculares y renales 1
• Verifique que el potasio no esté por debajo de 3.3 mEq/L antes de administrar insulina 1
• Monitoree niveles de magnesio en pacientes con patiromer para detectar hipomagnesemia 1

Enfoque de Equipo

El manejo óptimo de hiperkalemia crónica involucra un equipo multidisciplinario incluyendo cardiólogos, nefrólogos, médicos de atención primaria, enfermeras, farmacéuticos, trabajadores sociales y dietistas 1