Céphalosporines pour la pharyngite streptococcique
Pour traiter une pharyngite streptococcique, les céphalosporines de première génération (céfalexine ou céfadroxil) sont les options indiquées, particulièrement chez les patients allergiques à la pénicilline sans réaction anaphylactique. 1, 2
Algorithme de sélection des céphalosporines
Patients NON allergiques à la pénicilline
- La pénicilline ou l'amoxicilline demeure le traitement de premier choix - les céphalosporines ne sont PAS recommandées comme première ligne dans cette population 1, 2
- Les céphalosporines ont un spectre plus large, coûtent plus cher, et augmentent la pression de sélection pour la résistance bactérienne 1
Patients avec allergie NON-IMMÉDIATE à la pénicilline (réactions retardées, éruptions cutanées)
Céphalosporines de première génération - CHOIX PRÉFÉRÉ:
- Céfalexine: 20 mg/kg par dose deux fois par jour (maximum 500 mg/dose) pendant 10 jours 2
- Céfadroxil: 30 mg/kg une fois par jour (maximum 1 gramme) pendant 10 jours 2
- Ces agents ont des preuves de qualité élevée et forte pour leur efficacité 2
- Le risque de réactivité croisée est seulement de 0,1% dans les réactions pénicilliniques non-sévères 2
Patients avec allergie IMMÉDIATE/ANAPHYLACTIQUE à la pénicilline
- ÉVITER TOUTES les céphalosporines - le risque de réactivité croisée atteint 10% 1, 2
- Utiliser plutôt la clindamycine (7 mg/kg trois fois par jour pendant 10 jours) ou l'azithromycine (12 mg/kg une fois par jour pendant 5 jours) 1, 2
Céphalosporines de troisième génération - Considérations importantes
Cefdinir et cefpodoxime sont approuvés par la FDA pour la pharyngite streptococcique 3, 4, mais ils présentent des inconvénients majeurs:
- Spectre beaucoup plus large que nécessaire pour le streptocoque du groupe A 1
- Coût plus élevé sans bénéfice clinique démontré sur les céphalosporines de première génération 1
- Les études de courte durée (5 jours) manquent de critères d'entrée stricts et n'évaluent pas adéquatement la compliance 1
- Ne devraient PAS être utilisés comme premier choix même chez les patients allergiques à la pénicilline 2
Durée critique du traitement
- 10 jours complets sont essentiels pour toutes les céphalosporines afin d'obtenir l'éradication pharyngée maximale du streptocoque du groupe A et prévenir le rhumatisme articulaire aigu 1, 2
- Raccourcir le traitement, même de quelques jours, augmente significativement les taux d'échec thérapeutique 2
Pièges courants à éviter
- Ne pas prescrire de céphalosporines chez les patients avec réactions anaphylactiques à la pénicilline (anaphylaxie, angioedème, détresse respiratoire, urticaire dans l'heure suivant l'administration) 2
- Ne pas utiliser de céphalosporines de spectre large (cefdinir, cefpodoxime) quand les agents de première génération sont appropriés 2
- Ne pas raccourcir le traitement en dessous de 10 jours malgré l'amélioration clinique 2
- Ne pas assumer que tous les patients "allergiques à la pénicilline" ne peuvent recevoir de céphalosporines - seules les réactions immédiates/anaphylactiques constituent une contre-indication 2
Efficacité comparative
Les céphalosporines démontrent des taux d'éradication bactériologique légèrement supérieurs à la pénicilline (91-94% vs 83%) 5, 6, mais cet avantage marginal ne justifie pas leur utilisation comme première ligne chez les patients non-allergiques, compte tenu de leur spectre plus large et de leur coût plus élevé 1, 7