What is the difference between VVI (Ventricular Paced, Ventricular Sensed, Inhibited) and DDD (Dual Chamber, Dual Sensed, Dual Paced) pacemakers?

Diferencias entre Marcapasos VVI y DDD

El marcapasos DDD es superior al VVI en la mayoría de los pacientes que requieren estimulación ventricular, ya que preserva la sincronía auriculoventricular, reduce significativamente la fibrilación auricular en un 20% (HR 0.80), disminuye el riesgo de accidente cerebrovascular en un 19% (HR 0.81), y previene el síndrome de marcapasos que ocurre en hasta el 83% de los pacientes con modo VVI. 1

Características Técnicas Fundamentales

Marcapasos VVI/VVIR

• Estimula solo el ventrículo, detecta actividad ventricular, y se inhibe cuando detecta actividad ventricular espontánea 2, 3
• La "R" en VVIR indica capacidad de respuesta a la frecuencia (rate-responsive), ajustando la frecuencia cardíaca de 80-130 lpm según la demanda metabólica o actividad física 2
• Es el modo de estimulación "clásico prototípico" más simple 1

Marcapasos DDD/DDDR

• Estimula ambas cámaras (aurícula y ventrículo), detecta actividad en ambas cámaras, y tiene respuesta dual: inhibe la estimulación cuando detecta actividad intrínseca y dispara estimulación ventricular después de actividad auricular detectada 3
• Mantiene la sincronía auriculoventricular en un amplio rango de frecuencias 1
• La "R" en DDDR proporciona respuesta de frecuencia para pacientes con incompetencia cronotrópica 1

Indicaciones Clínicas Según Guías ACC/AHA

Cuándo Usar VVI/VVIR (Clase I)

• Fibrilación o flutter auricular persistente o paroxística donde no hay contribución hemodinámica auricular significativa 1, 2
• Aurículas gigantes sin contribución hemodinámica 1
• Pacientes con bradicardia sintomática donde la simplicidad es prioridad: senilidad (solo para propósitos de sostén vital), enfermedad terminal, o domicilio remoto de centros de seguimiento 1

Cuándo Usar DDD/DDDR (Clase I)

• Bloqueo AV completo con complejos auriculares presentes donde se necesita la contribución auricular para beneficio hemodinámico 1
• Pacientes activos o jóvenes con frecuencias auriculares que responden a necesidades clínicas 1
• Necesidad de contracción auriculoventricular sincrónica en bradicardia sintomática con frecuencia auricular lenta 1

Contraindicación Absoluta para VVI (Clase III)

• Síndrome de marcapasos conocido o síntomas producidos durante estimulación ventricular temporal al momento del implante inicial 1, 2

Evidencia de Resultados Clínicos Críticos

Mortalidad

• No hay diferencia significativa en mortalidad por todas las causas entre modos de estimulación auricular versus ventricular (HR 0.95, IC 95% 0.87-1.03, p=0.19) 1
• El estudio Danish mostró reducción del 53% en mortalidad cardiovascular con AAI versus VVI (17% vs 34%, p=0.0065), pero estudios más grandes como CTOPP, MOST y UKPACE no confirmaron este beneficio 1

Fibrilación Auricular

• La estimulación basada en aurícula reduce la fibrilación auricular en 20% (HR 0.80, IC 95% 0.72-0.89, p<0.0001) comparado con estimulación ventricular 1
• Este es el beneficio más consistente y significativo del modo DDD sobre VVI 1

Accidente Cerebrovascular

• Reducción del 19% en riesgo de ACV con estimulación basada en aurícula (HR 0.81, IC 95% 0.67-0.99, p=0.035) 1

Síndrome de Marcapasos

• 83% de pacientes con modo VVI desarrollan síndrome de marcapasos clínicamente reconocido 1
• 65% de todos los pacientes experimentan desarrollo o exacerbación de síntomas moderados a severos en modo VVI comparado con estimulación de cámara dual 1
• En el estudio PASE, 26% de pacientes con VVIR requirieron cambio a estimulación de cámara dual por síndrome de marcapasos severo 1
• En MOST, 38% de pacientes en modo ventricular fueron reprogramados a modo de cámara dual por síntomas atribuidos a síndrome de marcapasos 1

Manifestaciones del Síndrome de Marcapasos

Los pacientes con modo VVI pueden experimentar:

• Disminución del volumen sistólico hasta 50% y aumento de presión auricular izquierda hasta 25% 4
• Mareos, fatiga, palpitaciones, capacidad de ejercicio reducida 4, 5
• Presión arterial sistólica significativamente más baja y más variable durante estimulación VVI (132.4 vs 140.4 mm Hg en DDD, p<0.05) 5
• Episodios de hipotensión más comunes con VVI 5

Comparaciones Hemodinámicas Directas

Función Cardíaca

• Fracción de acortamiento significativamente mayor con DDD (30±8% vs 24±6% con VVI, p=0.009) 6
• Gasto cardíaco mayor con DDD (6.3±2.6 vs 4.4±2.2 litros/min con VVI, p=0.0001) 6
• DDD resulta en aumento significativo de velocidades sistólicas pico en anillo mitral 7
• VVI provoca disminución marcada de fracción de eyección del ventrículo izquierdo y agrandamiento significativo de aurícula izquierda 7

Capacidad de Ejercicio

• Duración de ejercicio mayor con DDD (11.3±3.7 vs 10.1±3.7 minutos con VVI, p=0.006) 6
• Sin diferencias en distancia de caminata de 6 minutos en algunos estudios 7

Calidad de Vida

• Significativamente menos disnea, fatiga y mareos con DDD 5, 8, 7
• Mayor sensación de bienestar general con DDD 5
• 12 de 15 pacientes expresaron fuerte preferencia por DDD, ninguno prefirió VVI 5
• En otro estudio, 17 de 23 pacientes prefirieron DDD y solo 6 no percibieron diferencia 8
• El índice de Tei mostró buena correlación con calidad de vida (0.62 en pacientes con FE>40%, p<0.001) 8

Subgrupos que Más Benefician de DDD

Los pacientes con mayor beneficio de DDD sobre VVI se caracterizan por:

• Frecuencia sinusal intrínseca <60 lpm (4/8 vs 0/11, p=0.006) 6
• Presencia de conducción ventriculoauricular (VA) (4/8 vs 1/11, p=0.048) 6
• Mayor aumento en presión arterial sistólica pico durante ejercicio al cambiar de VVI a DDD (21±12 vs 4±13 mm Hg, p=0.02) 6
• Mayor mejoría en capacidad de ejercicio de VVI a DDD (2.2±1.2 vs 0.6±1.4 minutos, p=0.03) 6

Consideraciones Especiales

Pacientes Ancianos

• En pacientes ≥70 años con bloqueo cardíaco completo, DDD se asocia con mejor calidad de vida y función ventricular sistólica comparado con VVIR 7
• 18 de 30 pacientes ancianos prefirieron DDD, 12 no expresaron preferencia, y ninguno prefirió VVIR 7

Fibrilación Auricular Permanente

• Pacientes con frecuencias ventriculares lentas y fibrilación auricular permanente deben recibir marcapasos VVI 9
• Si hay incompetencia cronotrópica, el marcapasos debe proporcionar estimulación con respuesta de frecuencia (VVIR) 9

Cambio de Modo Automático

• La mayoría de marcapasos DDD(R) modernos proporcionan cambio automático de modo: durante taquicardia auricular el marcapasos cambia a modo VVI/VVIR y restaura el modo DDD(R) inicial con terminación de la arritmia 9

Advertencias Críticas

• 42% de pacientes insistieron en cambio temprano de VVI a DDD después de solo 1.8±1.4 semanas debido a síntomas consistentes con síndrome de marcapasos 6
• La estimulación ventricular derecha innecesaria debe reducirse para prevenir disincronía ventricular, aumento de riesgo de insuficiencia cardíaca, y aumento de carga de fibrilación auricular 4
• La simplicidad del VVI no justifica su uso cuando hay riesgo de síndrome de marcapasos 1