Rianimazione Neonatale con Apgar Basso
Raccomandazione Primaria
Per i neonati con punteggio di Apgar ≤5 a 5 minuti, è necessario il ricovero immediato in terapia intensiva neonatale, l'emogasanalisi del sangue arterioso ombelicale e la valutazione della patologia placentare. 1
Algoritmo di Gestione Basato sul Tempo e sul Punteggio
A 1 Minuto
- Un punteggio di Apgar di 0-3 a 1 minuto non deve guidare le decisioni di ricovero o predire l'esito del singolo neonato 1
- Iniziare immediatamente la ventilazione a pressione positiva (VPP) se il neonato non respira spontaneamente 2
- L'80% dei neonati ventilati risponde adeguatamente con maschera e pallone; solo il 20% richiede intubazione 2
A 5 Minuti (Punto Decisionale Critico)
- Apgar ≤5: Ricovero obbligatorio in terapia intensiva neonatale 1
- Apgar 0-3: Rischio relativo di paralisi cerebrale aumentato di 20-100 volte rispetto a punteggi di 7-10 1
- Ottenere emogasanalisi arteriosa ombelicale per valutare l'acidosi metabolica 1
- Considerare l'esame istopatologico della placenta 1
- Apgar ≥7 con tracciato cardiotocografico normale e pH del sangue arterioso ombelicale normale: generalmente non richiede ricovero in terapia intensiva basato solo sul punteggio 1
A 10 Minuti
- Apgar 0-3: Mortalità del 27-67% a seconda del punteggio specifico 1
- Apgar di 1,2 e 3 associati rispettivamente a mortalità del 64%, 47% e 39% 3
- Disabilità moderata/grave nel 50%, 63% e 38% per punteggi di 1,2 e 3 rispettivamente 3
- Il 78% dei neonati ventilati sviluppa respirazione spontanea entro 10 minuti 2
A 20 Minuti (Considerazione per Interruzione della Rianimazione)
- Apgar 0-3 a 20 minuti: Mortalità del 59% e paralisi cerebrale nel 57% dei sopravvissuti (neonati >2500g) 3, 1
- In contesti con risorse limitate, può essere ragionevole interrompere la ventilazione assistita se il neonato >34 settimane ha Apgar 1-3 a 20 minuti o più, nonostante la presenza di frequenza cardiaca 3
- L'89% dei neonati ventilati che sopravviveranno sviluppa respirazione spontanea entro 20 minuti 2
Tecniche di Rianimazione Specifiche
Ventilazione a Pressione Positiva
- Utilizzare la PEEP (pressione positiva di fine espirazione) per i neonati prematuri durante la rianimazione in sala parto 3
- La PEEP riduce la concentrazione massima di ossigeno necessaria durante la rianimazione 3
- L'80% dei neonati con apnea postnatale risponde adeguatamente alla ventilazione con maschera e pallone 2
Intubazione e Compressioni Toraciche
- Intubare prima di iniziare le compressioni toraciche 4
- L'intubazione di routine nei casi di asfissia postnatale non influenza il tempo di inizio della respirazione spontanea regolare 2
- Solo il 20% dei neonati ventilati richiede intubazione 2
Ipotermia Terapeutica
- Considerare l'ipotermia terapeutica per i neonati ≥35 settimane con encefalopatia ipossico-ischemica 5
- Nell'era dell'ipotermia terapeutica, il 30.7% dei neonati con Apgar 0 a 10 minuti che sopravvivono fino al ricovero in terapia intensiva hanno punteggi normali nelle valutazioni dello sviluppo 5
Valutazioni Complementari Obbligatorie
Emogasanalisi Arteriosa Ombelicale
- Ottenere sempre per Apgar ≤5 a 5 minuti 1
- Il punteggio di Apgar da solo non può essere considerato prova di asfissia 1
- Deve essere interpretato insieme a: tracciato cardiotocografico fetale, pH arterioso ombelicale, funzione cerebrale clinica, neuroimaging e disfunzione multiorgano 1
Monitoraggio Neurologico
- Valutare la funzione cerebrale clinica 1
- Considerare il neuroimaging per neonati con Apgar persistentemente basso 1
- Valutare la disfunzione multiorgano sistemica 1
Insidie Comuni da Evitare
- Non basare le decisioni cliniche esclusivamente sul punteggio di Apgar a 1 minuto - ha scarso valore predittivo per il singolo neonato 1
- Non considerare il punteggio di Apgar come prova isolata di asfissia - richiede correlazione con altri parametri clinici 1
- Non ritardare l'intubazione se sono necessarie compressioni toraciche - intubare prima delle compressioni 4
- Non utilizzare l'intubazione o la somministrazione di buffer di routine - non influenzano il tempo di inizio della respirazione spontanea 2
Fattori Prognostici Aggiuntivi
Peso alla Nascita e Età Gestazionale
- La mortalità diminuisce significativamente dal 100% per neonati <750g al 38% per quelli ≥2500g 6
- Tutti i neonati partoriti prima delle 26 settimane con Apgar 0 a 1 e 5 minuti sono deceduti 6
Tempo di Respirazione Spontanea
- Tempo di respirazione spontanea >30 minuti: mortalità del 52-77% 3
- Tempo di respirazione spontanea >30 minuti: paralisi cerebrale nel 35% e reperti neurologici anomali nel 67-100% 3
- Tempo di respirazione spontanea 10-19 minuti: morte e/o disabilità moderata-grave nel 56% 3
- Tempo di respirazione spontanea >20 minuti: morte e/o disabilità moderata-grave nell'88% 3