How to manage apneas in a patient on morphine infusion?

Manejo de Apneas Mayores de 20 Segundos en Paciente con Infusión de Morfina a 15 cc/h

Este paciente presenta depresión respiratoria inducida por opioides con apneas prolongadas (>20 segundos), lo que constituye una emergencia que requiere reducción o suspensión inmediata de la infusión de morfina, administración de naloxona, y soporte respiratorio.

Patrón Respiratorio

El patrón respiratorio descrito corresponde a depresión respiratoria severa inducida por opioides con apneas prolongadas, caracterizado por 1:

• Apneas centrales causadas por depresión del centro respiratorio en el bulbo raquídeo ventrolateral 2
• Reducción de la frecuencia y profundidad respiratoria por activación de receptores μ-opioides 3, 2
• Disminución del tono muscular orofaríngeo resultando en obstrucción de vía aérea superior 3
• Patrón respiratorio atáxico con irregularidades severas que preceden apneas fatales 2

Manejo Inmediato de la Depresión Respiratoria

Intervenciones Prioritarias

Suspender o reducir drásticamente la infusión de morfina inmediatamente 1:

• La infusión actual debe detenerse hasta estabilizar al paciente
• Las apneas >20 segundos indican sobredosis relativa que requiere acción urgente 1, 4

Administrar naloxona sin demora 1, 5:

• Dosis adultos: 0.4-2 mg IV, repetir cada 2-3 minutos si no hay mejoría 5
• Dosis pediátricos: 0.1 mg/kg IV (máximo 2 mg en niños ≥5 años o ≥20 kg) 1
• Administrar independientemente de la saturación de oxígeno, ya que la presentación clínica es más importante 5
• Usar dosis bajas (1-15 μg/kg) para revertir depresión respiratoria sin eliminar completamente la analgesia 1

Proporcionar soporte respiratorio 1, 5:

• Oxígeno suplementario inmediato para pacientes con alteración de conciencia, depresión respiratoria o hipoxemia 1, 5
• Considerar ventilación con presión positiva no invasiva si hay obstrucción frecuente o hipoxemia severa 1, 5
• Prepararse para intubación y ventilación mecánica si la depresión es refractaria 1

Monitoreo Post-Reversión

Mantener vigilancia continua por al menos 2 horas después de naloxona 1, 5:

• La duración de acción de naloxona (1 hora) es más corta que la morfina, con riesgo de re-narcotización 1
• Observar por recurrencia de depresión respiratoria que puede requerir dosis adicionales 1, 5

Monitoreo continuo obligatorio 6, 5:

• Oximetría de pulso continua durante toda la duración de la terapia con opioides 6
• Frecuencia respiratoria, profundidad y patrón respiratorio 1, 5
• Nivel de conciencia usando escala estandarizada 5
• Capnografía (CO2 al final de la espiración) detecta depresión respiratoria antes que signos clínicos o oximetría 5

Mantener acceso intravenoso 1, 5:

• Esencial para administración repetida de naloxona si ocurre depresión recurrente 1, 5

Ajuste de Dosis de Morfina

Principios para Reinicio Seguro

Usar la dosis eficaz más baja posible 1:

• Las guías de la ASA enfatizan que debe administrarse la dosis eficaz más baja de opioides para minimizar riesgo de depresión respiratoria 1
• La dosis de 15 cc/h claramente excedió el umbral de seguridad para este paciente 1

Reducción drástica de dosis al reiniciar 1:

• Comenzar con 25-50% de la dosis previa que causó depresión respiratoria
• Titular gradualmente según respuesta analgésica y tolerancia respiratoria 1
• Evitar bolos y preferir infusiones continuas a dosis bajas 1

Considerar analgesia multimodal 1:

• Técnicas de analgesia regional (epidural, bloqueos nerviosos periféricos) reducen necesidad de opioides sistémicos 1
• Analgésicos no opioides como adyuvantes para reducir dosis de morfina 1

Factores de Riesgo y Prevención

Identificación de Pacientes de Alto Riesgo

Factores que aumentan riesgo de depresión respiratoria 1, 6:

• Apnea obstructiva del sueño (75-85% de pacientes con opioides tienen apnea al menos leve) 3
• Obesidad y aumento de circunferencia del cuello 1, 6
• Condiciones médicas inestables 6, 5
• Uso concomitante de sedantes, benzodiacepinas o hipnóticos 1, 7, 8
• Extremos de edad 6, 5

Interacciones Medicamentosas Críticas

Evitar combinaciones que potencian depresión respiratoria 7, 8:

• Benzodiacepinas (midazolam) pueden causar depresión respiratoria prolongada (>24 horas) cuando se combinan con morfina intratecal 8
• Cimetidina puede precipitar apnea, confusión y fasciculaciones musculares 7
• Relajantes musculares aumentan grado de depresión respiratoria 7
• Inhibidores de MAO potencian marcadamente la acción de morfina (esperar 14 días después de suspenderlos) 7

Advertencias Críticas

Pitfalls comunes a evitar 1, 5, 8:

• El oxígeno suplementario rutinario puede enmascarar detección de atelectasias, apneas transitorias e hipoventilación 1, 5
• Frecuencia respiratoria normal NO excluye depresión respiratoria severa - la hipoxemia sustancial puede ocurrir sin cambios en frecuencia 9
• Naloxona puede precipitar síndrome de abstinencia agudo en pacientes dependientes de opioides 1, 5
• La combinación de morfina con sedantes requiere monitoreo aumentado en intensidad y duración 1

Monitoreo específico según tipo de opioides 6:

• Para infusión continua de opioides lipofílicos neuraxiales: monitoreo continuo primeros 20 minutos, luego cada hora hasta 12 horas, después cada 2 horas de 12-24 horas 6
• Para morfina hidrofílica de inyección única neuraxial: monitoreo mínimo 24 horas, cada hora primeras 12 horas y cada 2 horas siguientes 12 horas 6