Diferencias Clave entre Cetoacidosis Diabética y Estado Hiperosmolar Hiperglucémico
La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH) son dos crisis hiperglucémicas distintas que difieren principalmente en la presencia de cetosis/acidosis, el grado de hiperglucemia, la osmolalidad sérica y la velocidad de presentación, siendo el EHH más mortal (15% vs 5% de mortalidad) y requiriendo mayor reposición de líquidos.
Diferencias Bioquímicas Fundamentales
Glucosa Plasmática
pH Arterial y Acidosis
- CAD: pH <7.30 (puede llegar a <7.00 en casos severos), con acidosis metabólica significativa 2
- EHH: pH típicamente >7.30, sin acidosis metabólica significativa 2
Bicarbonato Sérico
Cetonas
- CAD: Cetonas séricas y urinarias positivas (presencia de β-hidroxibutirato y acetoacetato) 1, 2
- EHH: Cetonas pequeñas o ausentes en suero y orina 2
Osmolalidad Sérica Efectiva
- CAD: Variable, generalmente <320 mOsm/kg 2
- EHH: >320 mOsm/kg, calculada como 2[Na+ medido (mEq/L)] + glucosa (mg/dL)/18 2
Brecha Aniónica
- CAD: Elevada (>10-12 mEq/L) debido a la acumulación de cetoácidos 2
- EHH: Variable, generalmente normal o ligeramente elevada 2
Diferencias Fisiopatológicas
Mecanismo de Cetogénesis
La diferencia fisiopatológica clave radica en que la CAD presenta deficiencia absoluta de insulina que permite lipólisis descontrolada y cetogénesis, mientras que el EHH tiene insulina residual suficiente para prevenir la cetogénesis pero inadecuada para controlar la hiperglucemia 1, 2.
- CAD: La deficiencia de insulina combinada con hormonas contrarreguladoras elevadas resulta en lipólisis acelerada, liberación de ácidos grasos libres y oxidación hepática descontrolada a cuerpos cetónicos, causando acidosis metabólica 1
- EHH: La función residual de células beta (evidenciada por péptido C) es adecuada para prevenir lipólisis significativa pero no para prevenir hiperglucemia 1
Diferencias en Presentación Clínica
Velocidad de Desarrollo
- CAD: Evolución rápida, típicamente dentro de 24 horas 1, 2
- EHH: Evolución lenta durante varios días a semanas 1, 2
Síntomas Característicos
Ambas condiciones comparten poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, deshidratación y debilidad 1.
- CAD: Frecuentemente incluye dolor abdominal (hasta 25% con émesis) y vómitos; respiraciones de Kussmaul presentes 1, 2
- EHH: Dolor abdominal menos común; deshidratación más profunda y severa 2
Estado Mental
- CAD: Varía desde alerta hasta estupor/coma 2
- EHH: Más frecuentemente presenta estupor/coma debido a la hiperosmolalidad extrema 2
Hallazgos Físicos
- CAD: Turgencia cutánea pobre, respiraciones de Kussmaul, taquicardia, hipotensión 1
- EHH: Deshidratación más severa, mayor probabilidad de coma, ausencia de respiraciones de Kussmaul 2
Diferencias en Déficits Corporales Totales
Agua Total
Sodio
Potasio
Diferencias en Mortalidad y Pronóstico
El EHH tiene una mortalidad significativamente mayor (15%) comparado con la CAD (5% en centros experimentados) 1, 2. El pronóstico de ambas condiciones empeora sustancialmente en:
- Extremos de edad (>65 años) 3, 4
- Presencia de coma 1, 2
- Hipotensión 1, 2
- Hipotermia (signo de mal pronóstico) 1
Diferencias en Manejo
Reposición de Líquidos
Ambas condiciones requieren solución salina isotónica (NaCl 0.9%) a 15-20 mL/kg/hora durante la primera hora, pero el EHH generalmente requiere reposición de líquidos más agresiva debido a déficits mayores 1, 2.
Terapia con Bicarbonato
- CAD: Puede requerirse en casos severos con pH <7.0 2
- EHH: Raramente necesaria debido a la ausencia de acidosis significativa 2
Insulina
Ambas condiciones requieren insulina intravenosa, pero la CAD requiere insulina específicamente para suprimir la cetogénesis además de controlar la hiperglucemia 1.
Trampas Comunes a Evitar
- No identificar y tratar la causa precipitante (más comúnmente infección) es un error crítico en el manejo de ambas condiciones 2
- Los pacientes pueden ser normotérmicos o incluso hipotérmicos a pesar de infección debido a vasodilatación periférica 1
- El dolor abdominal en CAD puede ser resultado o causa de la crisis; requiere reevaluación si no se resuelve con el tratamiento 1
- No reconocer que ambas condiciones pueden coexistir con características superpuestas 5
Evaluación de Laboratorio Inicial
Para ambas condiciones, la evaluación inicial debe incluir: glucosa plasmática, nitrógeno ureico/creatinina, cetonas séricas, electrolitos (con brecha aniónica calculada), osmolalidad, análisis de orina, cetonas urinarias, gasometría arterial, hemograma completo con diferencial y electrocardiograma 1. Cultivos bacterianos si se sospecha infección 1.