¿Puede la Diabetes Mellitus Tipo 2 Producir Cetoacidosis Diabética?
Sí, los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 definitivamente pueden desarrollar cetoacidosis diabética (CAD), aunque ocurre con menor frecuencia que en diabetes tipo 1 y típicamente requiere factores precipitantes específicos. 1, 2
Evidencia de las Guías Clínicas
Las guías de la American Diabetes Association establecen claramente que los pacientes con diabetes tipo 2 ocasionalmente pueden presentarse con CAD, particularmente en minorías étnicas y raciales 1. Los datos más recientes (2025) confirman que la CAD ocurre en diabetes tipo 2 con una tasa de hasta 3.2 por 1,000 personas-año 1.
La guía de 2004 sobre crisis hiperglucémicas es explícita: estos trastornos pueden ocurrir tanto en diabetes tipo 1 como tipo 2 1. Históricamente, hasta el 33% de niños con diabetes tipo 2 tienen cetonuria al diagnóstico, y 5-25% presentan cetoacidosis 1.
Factores Precipitantes Específicos en Diabetes Tipo 2
Los pacientes con diabetes tipo 2 desarrollan CAD cuando factores específicos los llevan a un estado de deficiencia insulínica suficiente para desencadenar cetoacidosis 2:
- Estrés fisiológico severo: infecciones agudas, trauma, cirugía 2, 3
- Medicamentos: inhibidores SGLT2, glucocorticoides, antipsicóticos de segunda generación 2, 4
- Deficiencia de insulina: dosis inadecuadas o suspensión de insulina en pacientes ya tratados 2, 3
- Diabetes tipo 2 propensa a cetosis: subtipo más común en minorías étnicas 2, 5
- Uso de drogas ilícitas: como cocaína 2
- Determinantes sociales: acceso limitado a atención médica o medicamentos 2
Características Clínicas Distintivas
Los pacientes con diabetes tipo 2 que desarrollan CAD presentan diferencias importantes comparados con tipo 1 6, 3:
- Hiperglucemia más profunda: glucosa plasmática promedio de 48.4 mmol/L (872 mg/dL) versus 37.1 mmol/L (668 mg/dL) en tipo 1 6
- Mayor deshidratación: requieren volúmenes de reposición de líquidos significativamente mayores (4.17L versus 2.29L) 6
- Mayor requerimiento de insulina: dosis diaria total de 35.9U versus 20.2U en tipo 1 6
- Infecciones más frecuentes: presentes en 48.4% de admisiones por CAD en tipo 2 versus 21.6% en tipo 1 3
- Obesidad común: 70% de pacientes con tipo 2 tienen IMC >27 versus 21% en tipo 1 3
CAD Euglucémica: Una Presentación Crítica
Aproximadamente 10% de personas con CAD presentan CAD euglucémica (glucosa <200 mg/dL [11.1 mmol/L]) 1. Esta presentación es particularmente importante en diabetes tipo 2 tratada con inhibidores SGLT2 1, 4, 7:
- Los inhibidores SGLT2 causan CAD en 0.6-4.9 eventos por 1,000 pacientes-año en diabetes tipo 2 1
- El riesgo relativo es 2.46 (IC 95% 1.16-5.21) en ensayos controlados 1
- La CAD euglucémica requiere deficiencia de insulina y puede asociarse con ingesta reducida de alimentos, embarazo, alcohol, insuficiencia hepática y/o terapia con inhibidores SGLT2 1
Presentaciones Mixtas
Los pacientes con diabetes tipo 2 frecuentemente presentan características mixtas de CAD y estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH) 1, 2. Aproximadamente 10% de eventos presentan esta superposición 1, lo que complica el diagnóstico y manejo.
Errores Críticos a Evitar
No asuma que la CAD no puede ocurrir en diabetes tipo 2 basándose únicamente en el diagnóstico 2, 5. El diagnóstico erróneo es extremadamente común, ocurriendo en aproximadamente 40% de adultos con diabetes tipo 1 de inicio reciente que son incorrectamente etiquetados como tipo 2 5.
Las minorías étnicas pueden presentar CAD a pesar de tener diabetes tipo 2 1, 5. La diabetes tipo 2 propensa a cetosis es más común en poblaciones afroamericanas y latinoamericanas 3.
Implicaciones para el Manejo
Los pacientes con diabetes tipo 2 y CAD requieren tiempos de tratamiento más prolongados (36.0 versus 28.9 horas) para lograr orina libre de cetonas 3. El protocolo de tratamiento debe modificarse para manejar la hiperglucemia profunda y deshidratación más severa comparado con tipo 1 6.
Los pacientes tratados con terapia intensiva de insulina no deben suspender su insulina basal incluso si no están comiendo 1. Los clínicos deben proporcionar instrucciones detalladas sobre ajustes de dosis de insulina durante enfermedad o ayuno para prevenir la ocurrencia de CAD 1.