¿Se debe administrar suero glucosado al 10% en la cetoacidosis diabética?
Sí, el suero glucosado al 10% está indicado en la cetoacidosis diabética, pero NO en el manejo inicial—solo después de que la glucemia descienda a aproximadamente 200-250 mg/dL durante la infusión continua de insulina, para prevenir hipoglucemia mientras se continúa corrigiendo la acidosis metabólica. 1, 2
Secuencia de Manejo de Fluidos en CAD
Fase Inicial (Primera Hora)
- Iniciar con solución salina isotónica (NaCl 0.9%) a 15-20 ml/kg/hora para restaurar el volumen intravascular y la perfusión renal 1, 2
- Esta fase NO incluye glucosa—el objetivo es la reanimación con volumen, no la corrección inmediata de la hiperglucemia 3
Fase de Mantenimiento (Después de la Primera Hora)
- Continuar con NaCl 0.45% a 4-14 ml/kg/hora si el sodio corregido es normal o elevado 1
- Agregar 20-30 mEq/L de potasio una vez confirmada la función renal (2/3 KCl y 1/3 KPO4) 1, 2
Transición a Soluciones Glucosadas
El momento crítico: Cuando la glucemia desciende a 200-250 mg/dL, se debe cambiar a soluciones que contengan glucosa 1
- Adultos: Cambiar a solución de dextrosa al 5% en NaCl 0.45% con electrolitos 1
- Casos severos que requieren altas dosis de insulina: Puede ser necesario dextrosa al 10% o incluso 20% para mantener glucemia >100 mg/dL mientras se continúa la infusión de insulina a dosis altas (4-6 U/hora o más) hasta normalizar el bicarbonato 4, 5
Fundamento Fisiológico
La razón para agregar glucosa NO es tratar la hiperglucemia, sino:
- Prevenir hipoglucemia mientras se mantiene la infusión de insulina necesaria para corregir la cetoacidosis 1, 4
- Permitir continuar la insulinoterapia hasta que se resuelva completamente la acidosis (pH ≥7.3, bicarbonato ≥18 mEq/L), lo cual puede tomar más tiempo que la normalización de la glucemia 2, 4
- La cetoacidosis se resuelve más lentamente que la hiperglucemia—la glucosa típicamente cae 50-75 mg/dL/hora, pero la acidosis puede persistir por días en casos severos 1, 4
Errores Comunes a Evitar
- NO suspender la insulina cuando la glucemia se normaliza: Este es el error más frecuente que lleva a recurrencia de cetoacidosis 2
- NO usar solo solución salina durante todo el tratamiento: Esto puede causar hipoglucemia y obligar a suspender prematuramente la insulina 1
- NO iniciar insulina si K+ <3.3 mEq/L: Primero corregir la hipopotasemia para evitar arritmias fatales 2, 3
Protocolo Específico para Soluciones Glucosadas
En pacientes con cetoacidosis severa que requieren insulina a dosis altas:
- Usar dextrosa al 10% cuando la glucemia cae a 200-250 mg/dL 6, 4
- En casos excepcionales con resistencia severa a insulina, puede requerirse dextrosa al 20% para mantener glucemia 100-180 mg/dL mientras se administra insulina a 8-14 U/hora 4
- Monitorizar glucemia cada 2-4 horas y ajustar la concentración de dextrosa según necesidad 1, 2
Consideraciones Pediátricas
En niños, el manejo de fluidos es más conservador por el riesgo de edema cerebral: