What is the treatment for positive PR3-ANCA indicative of Granulomatosis with Polyangiitis (GPA)?

Trattamento della Granulomatosi con Poliangioite (GPA) con PR3-ANCA Positivi

Per i pazienti con GPA e PR3-ANCA positivi, il trattamento raccomandato consiste in una combinazione di glucocorticoidi e rituximab (o ciclofosfamide), con preferenza per rituximab nella malattia recidivante. 1

Approccio Terapeutico Basato sulla Gravità della Malattia

Malattia Organo-Minacciosa o Vita-Minacciosa

L'induzione della remissione richiede:

• Glucocorticoidi a dose iniziale di 50-75 mg/die di prednisolone equivalente (in base al peso corporeo), con riduzione graduale secondo protocollo fino a raggiungere 5 mg/die entro 4-5 mesi 1

• Rituximab 375 mg/m² settimanalmente per 4 settimane, preferito rispetto alla ciclofosfamide 1, 2, 3

  • Il rituximab è particolarmente raccomandato nei pazienti con malattia recidivante 1
  • Ha dimostrato efficacia almeno equivalente alla ciclofosfamide con profilo di sicurezza potenzialmente migliore 2, 4

• Alternativa: Ciclofosfamide 2 mg/kg/die per via orale per 3-6 mesi (aggiustata per funzione renale) 1, 3

  • Associata a maggiori effetti collaterali (infertilità, rischio di neoplasie) 4

Malattia Non Organo-Minacciosa

• Glucocorticoidi combinati con rituximab come prima scelta 1
• Alternative: Metotrexato o micofenolato mofetile possono essere considerati al posto del rituximab 1

Terapia di Mantenimento della Remissione

Dopo l'induzione della remissione:

• Rituximab è raccomandato come agente di prima scelta per il mantenimento 1, 3
• Alternative: Azatioprina o metotrexato possono essere considerati 1
• Durata: 24-48 mesi dopo l'induzione della remissione nella malattia di nuova insorgenza; durata più lunga nei pazienti recidivanti o ad alto rischio 1

Terapie Aggiuntive e Considerazioni Speciali

Avacopan

• Può essere considerato in combinazione con rituximab o ciclofosfamide come strategia per ridurre sostanzialmente l'esposizione ai glucocorticoidi 1

Plasmaferesi

• Può essere considerata nei pazienti con creatinina sierica >300 µmol/L dovuta a glomerulonefrite attiva 1
• Non raccomandata routinariamente per l'emorragia alveolare 1

Immunoglobuline Endovenose (IVIg)

• Dose: 2 g/kg divisi in 5 giorni 5, 6
• Considerate nei pazienti che non possono ricevere altre terapie immunomodulatorie (es. gravidanza, infezioni gravi) 5, 6, 4
• Evidenza di qualità inferiore rispetto a rituximab o ciclofosfamide 6

Profilassi Essenziale

• Profilassi per Pneumocystis jirovecii obbligatoria in tutti i pazienti trattati con rituximab o ciclofosfamide 2, 5, 3
• Screening periodico per effetti avversi correlati al trattamento e comorbidità 1

Gestione della Malattia Refrattaria

• Rivalutazione approfondita dello stato della malattia e delle comorbidità 1
• Gestione in centri con esperienza in vasculiti 1
• Considerare opzioni terapeutiche aggiuntive o diverse 1

Gestione delle Recidive

Recidive Gravi (Organo-Minacciose)

• Trattare secondo le stesse linee guida della terapia iniziale 1
• Rituximab può essere più efficace della ciclofosfamide nelle recidive 1, 4

Recidive Non Gravi

• Reintrodurre o aumentare l'intensità della terapia immunosoppressiva con agenti diversi dalla ciclofosfamide 1
• Istituire o aumentare la dose di corticosteroidi, con o senza azatioprina o micofenolato mofetile 1
• Il metotrexato può essere utilizzato per l'induzione della remissione nelle recidive non gravi 1

Insidie Comuni da Evitare

• Non ritardare l'inizio del trattamento: la progressione rapida della malattia può peggiorare significativamente gli esiti 2
• Non omettere la profilassi per Pneumocystis jirovecii: aumenta il rischio di infezioni opportunistiche 2, 5, 3
• Non ridurre i glucocorticoidi in modo inadeguato: può portare a complicanze non necessarie correlate al trattamento 2
• Non utilizzare ciclofosfamide per recidive non gravi: preferire agenti meno tossici 1
• Non basare le modifiche terapeutiche esclusivamente sui titoli ANCA: i cambiamenti nei titoli ANCA da soli non sono affidabili per valutare l'attività della malattia 1

Gestione Multidisciplinare

• Le vasculiti associate ad ANCA sono malattie rare, eterogenee e potenzialmente letali che richiedono gestione multidisciplinare da parte di centri con esperienza in vasculiti 1
• I pazienti devono avere accesso all'educazione sull'impatto della GPA, la prognosi, i sintomi di allarme chiave e il trattamento 1