Diálisis en Síndrome Cardiorrenal con Insuficiencia Renal Refractaria a Diuréticos
La diálisis o hemofiltración debe considerarse cuando la creatinina sérica supera 5 mg/dL (>500 μmol/L) en pacientes con síndrome cardiorrenal que no responden a diuréticos, especialmente cuando existe retención de líquidos refractaria, uremia o complicaciones electrolíticas graves. 1, 2
Criterios para Considerar Terapia de Reemplazo Renal
Indicaciones Primarias
Creatinina sérica >5 mg/dL (>500 μmol/L): Este es el umbral específico donde la hemofiltración o diálisis puede ser necesaria para controlar la retención de líquidos, minimizar el riesgo de uremia y permitir que el paciente responda y tolere los medicamentos utilizados habitualmente en el manejo de la insuficiencia cardíaca 1, 2
Congestión refractaria a diuréticos: Cuando existe sobrecarga de volumen evidente con síntomas congestivos que no responden a la terapia médica optimizada, incluyendo diuréticos de asa intravenosos en dosis altas 1, 3
Uremia sintomática: Presencia de manifestaciones urémicas que requieren intervención inmediata 1, 2
Indicaciones Secundarias
Hiperpotasemia significativa: Especialmente cuando se asocia con el uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y no responde a medidas conservadoras 1, 2
Acidosis metabólica severa: Que no se corrige con tratamiento médico 2
Deterioro progresivo de la función renal: A pesar de optimización del estado de volumen y suspensión de nefrotóxicos 1, 2
Algoritmo de Decisión Terapéutica
Paso 1: Optimización de Terapia Diurética
Antes de considerar diálisis, se debe maximizar el tratamiento diurético:
Usar diuréticos de asa exclusivamente si el aclaramiento de creatinina es <30 ml/min, ya que las tiazidas son ineficaces en esta población 1, 2, 4
Administración intravenosa de diuréticos de asa en lugar de oral para mejorar biodisponibilidad 2, 4
Combinación de diuréticos: Considerar agregar un segundo diurético con diferente mecanismo de acción (ej. tiazida o metolazona con diurético de asa) si la función renal lo permite 2, 4, 5
Restricción de sodio: Implementar restricción dietética estricta 2, 4
Paso 2: Identificar y Corregir Factores Reversibles
Buscar causas de deterioro renal: Hipotensión, deshidratación, uso de AINEs, deterioro por IECAs/ARA-II, estenosis de arteria renal 1, 2, 6
Suspender nefrotóxicos: Especialmente AINEs que pueden debilitar el efecto de los diuréticos y deteriorar la función renal 2, 4
Optimizar estado hemodinámico: Corregir hipotensión si está presente, ajustar medicamentos antihipertensivos 1, 2
Paso 3: Considerar Ultrafiltración vs Diálisis
Ultrafiltración extracorpórea:
- Indicación preferente: Insuficiencia cardíaca aguda descompensada con empeoramiento de la función renal y resistencia a diuréticos 7, 3
- Ventajas: Puede aliviar la congestión, restaurar el sistema neurohormonal y mejorar la calidad de vida 3
- Limitaciones: Un ensayo aleatorizado reciente no demostró ventaja significativa sobre la terapia diurética en bolo en pacientes con síndrome cardiorrenal 1
Diálisis peritoneal:
- Indicación preferente: Insuficiencia cardíaca crónica descompensada, particularmente pacientes con ascitis 7
- Consideración importante: La experiencia histórica muestra supervivencia limitada (mediana de 225 días) en pacientes con insuficiencia cardíaca severa y renal, aunque puede merecer estudio adicional en pacientes menos graves 8
Hemodiálisis o hemofiltración continua:
- Indicación: Creatinina >5 mg/dL con retención de líquidos refractaria y/o uremia 1, 2
- Beneficio adicional: Puede aumentar el flujo sanguíneo renal, mejorar la función renal y restaurar la eficacia diurética 2
Consideraciones Especiales Durante la Diálisis
Manejo de Medicamentos Cardiovasculares
Inhibidores de la ECA: No están contraindicados en enfermedad renal terminal y se usan frecuentemente en pacientes en diálisis 1, 6
Digoxina: Requiere reducción de dosis de mantenimiento y monitorización de niveles plasmáticos por aclaramiento renal disminuido 1
Monitorización Hemodinámica
Supervisión especializada: Se recomienda consulta con nefrólogo antes de iniciar ultrafiltración, especialmente si el proveedor no tiene experiencia suficiente 1
Colaboración interdisciplinaria: Es prerrequisito para el cuidado optimizado de pacientes con síndrome cardiorrenal la colaboración estrecha entre intensivistas, cardiólogos y nefrólogos 7
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Error 1: Iniciar Diálisis Prematuramente
- Problema: No optimizar primero la terapia diurética y corregir factores reversibles 2, 4
- Solución: Seguir el algoritmo escalonado descrito, maximizando diuréticos intravenosos y combinaciones antes de considerar terapia de reemplazo renal 2, 4, 5
Error 2: No Considerar el Tipo de Membrana de Diálisis
- Problema: Usar membranas de poliacrilonitrilo en pacientes que toman IECAs 1, 6
- Solución: Verificar el tipo de membrana antes de iniciar diálisis en pacientes con IECAs y evitar esta combinación específica 1, 6
Error 3: Suspender Medicamentos Cardioprotectores
- Problema: Discontinuar IECAs/ARA-II o betabloqueantes por temor al deterioro renal 1, 2, 6
- Solución: No existe un nivel absoluto de creatinina que contraindique IECAs/ARA-II; si la creatinina es >2.5 mg/dL (>250 μmol/L), se recomienda supervisión especializada pero no suspensión automática 1, 2, 6
Error 4: No Monitorizar Potasio Adecuadamente
- Problema: Hiperpotasemia significativa con antagonistas de aldosterona en disfunción renal 1, 2, 6
- Solución: Monitorizar potasio cada 1-2 semanas después del inicio o aumento de dosis de IECAs, ARA-II o antagonistas de aldosterona 2, 4, 6
Evidencia Contradictoria y Consideraciones
Existe evidencia mixta sobre la ultrafiltración: mientras estudios iniciales mostraron beneficios en reducción de peso y tasas de readmisión a 90 días 1, un ensayo aleatorizado más reciente en pacientes con síndrome cardiorrenal y congestión persistente no demostró ventaja significativa sobre la terapia diurética en bolo 1. Por lo tanto, la decisión debe basarse en la severidad de la disfunción renal (creatinina >5 mg/dL) y la refractariedad absoluta a diuréticos optimizados, más que en la ultrafiltración como primera línea. 1, 2