Abordaje Diagnóstico del Incidentaloma Adrenal
Respuesta Directa
Todo incidentaloma adrenal ≥1 cm requiere evaluación hormonal completa y caracterización radiológica con TC sin contraste como estudio de primera línea, independientemente de las características de imagen o presencia de síntomas 1, 2.
Definición y Contexto Clínico
Un incidentaloma adrenal es una masa ≥1 cm detectada en estudios de imagen realizados por indicaciones no relacionadas con patología adrenal 1. No se consideran incidentalomas las masas encontradas durante estadificación oncológica o evaluación de síntomas de exceso hormonal 1.
Evaluación Radiológica Inicial
TC Sin Contraste (Estudio Obligatorio de Primera Línea)
La TC sin contraste es el estudio mandatorio inicial para todos los incidentalomas adrenales 2, 3:
- Lesiones homogéneas ≤10 unidades Hounsfield (UH) son adenomas benignos definitivos, sin importar el tamaño 2, 3
- Mielolipomas y masas con grasa macroscópica son benignas y no requieren más estudios 2, 3
- Lesiones >10 UH o con características indeterminadas requieren estudios adicionales 2
Estudios de Segunda Línea para Masas Indeterminadas
Para masas indeterminadas en TC sin contraste, proceder con TC con lavado de contraste o resonancia magnética con desplazamiento químico 2, 4:
- Los adenomas demuestran lavado rápido (>60% lavado absoluto o >40% lavado relativo a los 15 minutos) 2
- La resonancia magnética con desplazamiento químico es útil para masas de 3-5 cm 2
Evaluación Hormonal Completa (Obligatoria en Todos los Casos)
Protocolo de Tamizaje Hormonal
Todos los pacientes con incidentalomas adrenales deben someterse a tamizaje hormonal completo, independientemente de síntomas o apariencia radiológica 1, 2, 3:
1. Prueba de Supresión con Dexametasona (Universal)
Realizar prueba de supresión con 1 mg de dexametasona nocturna en todos los pacientes 2, 4, 3:
- Administrar 1 mg de dexametasona a las 23:00 horas
- Medir cortisol sérico a las 8:00 AM del día siguiente 4
- Interpretación 2, 4:
- ≤50 nmol/L (1.8 μg/dL): excluye hipersecreción
- 51-138 nmol/L (1.9-5.0 μg/dL): posible secreción autónoma
138 nmol/L (>5.0 μg/dL): evidencia de hipersecreción
2. Tamizaje de Feocromocitoma (Según Indicaciones Específicas)
Medir metanefrinas plasmáticas libres o metanefrinas/normetanefrinas urinarias de 24 horas si 2, 4, 3:
- La masa tiene ≥10 UH en TC sin contraste 2, 4
- Presencia de síntomas de exceso de catecolaminas: hipertensión episódica, cefalea, palpitaciones, diaforesis 2, 4
Advertencia crítica: Nunca realizar biopsia o cirugía sin excluir feocromocitoma, ya que puede ser fatal 3.
3. Tamizaje de Hiperaldosteronismo (En Pacientes Seleccionados)
Medir relación aldosterona/renina en pacientes con hipertensión y/o hipopotasemia 2, 4:
- Una relación >20 ng/dL por ng/mL/hr tiene excelente sensibilidad y especificidad para hiperaldosteronismo 2, 4
- Buscar debilidad muscular y calambres como manifestaciones clínicas 2
4. Andrógenos Suprarrenales (Solo en Casos Específicos)
Medir DHEAS y testosterona únicamente si hay signos clínicos de virilización o feminización, o sospecha de carcinoma adrenocortical 4:
- No se recomienda de rutina en ausencia de signos clínicos 4
- Considerar en masas bilaterales para excluir hiperplasia suprarrenal congénita (medir 17-hidroxiprogesterona) 4, 3
Evaluación Clínica Dirigida
Realizar historia clínica y examen físico enfocados en signos y síntomas de exceso hormonal 2:
Síndrome de Cushing
- Ganancia de peso, obesidad central, cara de luna llena, giba de búfalo, estrías violáceas, equimosis fácil, debilidad muscular proximal, hipertensión, diabetes, osteoporosis 2
Aldosteronismo Primario
- Hipertensión resistente, hipopotasemia, debilidad muscular, calambres 2
Feocromocitoma
Algoritmo de Manejo Según Tamaño y Características
Indicaciones Quirúrgicas Absolutas
La cirugía está indicada en 2, 4, 3:
Cualquier tumor funcionante 3:
- Masas secretoras de cortisol con síndrome de Cushing clínicamente aparente
- Masas secretoras de aldosterona
- Feocromocitomas
Seguimiento Sin Cirugía
Seguimiento sin cirugía para 4, 3:
- Lesiones benignas no funcionales <4 cm, mielolipomas y masas pequeñas con grasa macroscópica: no requieren más imágenes ni pruebas funcionales 4, 3
- Lesiones radiológicamente benignas (<10 UH) pero ≥4 cm no funcionales: repetir imagen en 6-12 meses 4
Protocolo de Seguimiento
Para masas que requieren seguimiento 3:
- Realizar TC sin contraste a los 12 meses 3
- Descontinuar imágenes si no hay crecimiento después de 1-2 años de estabilidad 3
- Tamizaje hormonal anual durante 4-5 años para masas >3 cm debido al riesgo de nueva secreción hormonal 3
Para lesiones con crecimiento mínimo 4:
- Crecimiento <3 mm/año: no requiere más seguimiento ni pruebas funcionales 4
- Crecimiento 3-5 mm/año: continuar vigilancia, no se indica tamizaje hormonal extenso 4
- Crecimiento >5 mm/año: repetir evaluación funcional completa antes de considerar cirugía 4
Consideraciones Especiales
Masas Bilaterales
Cada lesión en incidentalomas bilaterales debe caracterizarse por separado siguiendo el mismo protocolo que las masas unilaterales 4, 3:
Pacientes con Cáncer Conocido
Las masas adrenales en pacientes con cáncer conocido NO se consideran incidentalomas 1:
- La biopsia con aguja fina puede considerarse cuando el diagnóstico de enfermedad metastásica cambiaría directamente el manejo 3
- Solo realizar biopsia después de excluir definitivamente feocromocitoma 3
Secreción Autónoma de Cortisol Sin Cushing Clínico
Para pacientes con cortisol post-dexametasona >50 nmol/L sin síndrome de Cushing evidente, tamizar y tratar agresivamente comorbilidades relacionadas con cortisol 3:
- Monitorear hipertensión, diabetes, osteoporosis, obesidad 2
Errores Críticos a Evitar
No omitir el tamizaje de feocromocitoma 3:
- La falla en excluir esto antes de cirugía o biopsia puede ser fatal 3
No olvidar que los medicamentos pueden interferir con resultados de pruebas hormonales 4:
- Considerar suspender medicamentos que interfieren antes de las pruebas cuando sea posible 4
Discusión multidisciplinaria obligatoria cuando 4, 3:
- Las imágenes son indeterminadas
- Hay evidencia de hipersecreción hormonal
- Ocurre crecimiento significativo
- Se considera cirugía
No asumir benignidad basándose solo en tamaño pequeño 2: