Tratamiento de la Vasculitis
Enfoque Inicial y Categorización
Los pacientes con vasculitis primaria de vasos pequeños, medianos o grandes deben ser manejados en centros de experiencia o en colaboración con especialistas en vasculitis. 1
- Realizar pruebas de ANCA (inmunofluorescencia indirecta y ELISA) en el contexto clínico apropiado para vasculitis asociada a ANCA 1
- Obtener biopsia del tejido afectado para confirmar el diagnóstico: arteria temporal para arteritis de células gigantes, piel/riñón/otros órganos para vasculitis de vasos pequeños/medianos 1, 2
- Categorizar la vasculitis asociada a ANCA según severidad (localizada, sistémica temprana, generalizada, severa, refractaria) para guiar la intensidad del tratamiento 1, 2
- Realizar evaluación clínica estructurada, análisis de orina y pruebas de laboratorio básicas en cada visita 1
Vasculitis de Vasos Pequeños y Medianos (Asociada a ANCA)
Inducción de Remisión en Enfermedad Generalizada o Severa
Para vasculitis asociada a ANCA con compromiso orgánico o amenaza vital, se recomienda iniciar inmediatamente terapia combinada con glucocorticoides en dosis altas (prednisolona 1 mg/kg/día, máximo 60 mg/día) más ciclofosfamida O rituximab, que tienen eficacia similar. 1, 3
- Ciclofosfamida: 2 mg/kg/día oral (máximo 200 mg/día) o pulsos intravenosos 1, 2
- Rituximab: 375 mg/m² semanalmente por 4 semanas, preferido en pacientes con preocupaciones de fertilidad o enfermedad recurrente 1, 4
- Administrar metilprednisolona intravenosa 1,000 mg/día por 1-3 días antes de la infusión inicial 4
- Mantener prednisolona en dosis alta por 1 mes, luego reducir gradualmente a 15 mg/día o menos durante los primeros 3 meses 3
Enfermedad No Amenazante de Órganos
Para vasculitis asociada a ANCA sin compromiso orgánico vital, metotrexato (oral o parenteral) más glucocorticoides representa una alternativa menos tóxica a ciclofosfamida. 1, 2
Profilaxis Obligatoria
- Prescribir profilaxis para Pneumocystis jiroveci con trimetoprim/sulfametoxazol (800/160 mg en días alternos o 400/80 mg diariamente) para todos los pacientes que reciben ciclofosfamida o rituximab 1, 3, 2
- Usar mesna como agente uroprotector con ciclofosfamida para reducir el riesgo de toxicidad vesical, aunque no lo elimina completamente 3, 2
- Proporcionar terapia de protección ósea según guías locales para pacientes con glucocorticoides a largo plazo 1, 3
Terapia de Mantenimiento
Después de lograr la remisión (4-6 meses), transicionar a terapia de mantenimiento con glucocorticoides en dosis bajas (5-7.5 mg/día por 2 años) más un agente inmunosupresor. 3, 5
- Para pacientes tratados inicialmente con ciclofosfamida: azatioprina 1.5-2 mg/kg/día por 18-24 meses, luego disminuir a 1 mg/kg/día hasta 4 años después del diagnóstico 1, 3, 5
- Para pacientes tratados inicialmente con rituximab: rituximab 500 mg IV en la remisión, luego en los meses 6,12 y 18 3, 5
- Agentes alternativos de mantenimiento incluyen metotrexato o leflunomida si azatioprina no es tolerada 3
- Reducir gradualmente los glucocorticoides después de 6-18 meses con el objetivo de discontinuar la terapia 1
Vasculitis de Vasos Grandes (Arteritis de Células Gigantes/Arteritis de Takayasu)
Iniciar inmediatamente glucocorticoides en dosis altas (prednisolona 1 mg/kg/día, típicamente 40-60 mg/día) para arteritis de células gigantes o arteritis de Takayasu. 1, 2
- Agregar metotrexato (10-15 mg/semana para arteritis de células gigantes, 20-25 mg/semana para arteritis de Takayasu) para reducir la tasa de recaída y la dosis acumulativa de glucocorticoides 1, 2
- Prescribir aspirina en dosis bajas (75-150 mg/día) para todos los pacientes con arteritis de células gigantes para prevenir eventos cardiovasculares y cerebrovasculares 1, 2
- Considerar protección gastroduodenal al iniciar aspirina 1
- A los 3 meses, la dosis de glucocorticoides debe estar entre 10-15 mg/día 1
- La duración de la terapia con glucocorticoides puede extenderse varios años; 86% de pacientes sufren eventos adversos relacionados con glucocorticoides a los 10 años 1
Enfermedad Refractaria o Recurrente
Para pacientes que no logran remisión o recaen con terapia estándar máxima, considerar terapias alternativas y referir a centros expertos para manejo adicional y participación en ensayos clínicos. 1, 3
- Rituximab (si no se usó previamente): 91% de pacientes lograron remisión en 5 estudios abiertos 1
- Inmunoglobulina intravenosa: 2 gm/kg para pacientes con actividad baja persistente 1, 3, 2
- Medir niveles séricos de inmunoglobulina antes de IVIG porque pacientes con deficiencia selectiva de IgA pueden desarrollar reacción anafiláctica 1, 3
- Otras opciones incluyen micofenolato de mofetil, 15-desoxispergualina, globulina antitimocítica o infliximab 1
Vasculitis Crioglobulinémica
- Usar terapia antiviral para vasculitis crioglobulinémica asociada a hepatitis C 1
- Para crioglobulinemia esencial mixta (no viral), usar terapia inmunosupresora en colaboración con hepatólogo 1
Monitoreo Crítico y Consideraciones de Seguridad
- Realizar evaluación clínica estructurada, análisis de orina con examen microscópico, hemograma completo, panel metabólico, VSG y PCR en cada visita 1, 2, 5
- Investigar hematuria inexplicada persistente en todos los pacientes con exposición previa a ciclofosfamida debido al riesgo de cáncer de vejiga, que puede ocurrir meses o años después del tratamiento 3, 2, 5
- Monitorear recuentos sanguíneos y función renal regularmente durante el tratamiento 3
- Usar evaluación clínica y marcadores inflamatorios (VSG, PCR) para vasculitis de vasos grandes 2
- Considerar imágenes periódicas con RM o PET para evaluación de actividad de la enfermedad en arteritis de Takayasu 2
Advertencias Críticas sobre Mortalidad
Retrasar la terapia inmunosupresora comprobada conlleva riesgo de daño orgánico permanente o muerte, ya que la vasculitis sistémica no tratada tiene una mortalidad a 5 años de 40-46% en pacientes con factores de mal pronóstico. 3, 2