Fisiología de la Hemostasia e Interpretación
Modelo Celular Moderno de la Hemostasia
La hemostasia es un sistema biológico complejo que mantiene el equilibrio entre fuerzas procoagulantes y anticoagulantes, operando en dos fases principales: hemostasia primaria (interacción plaqueta-vaso) y hemostasia secundaria (cascada de coagulación en superficies celulares). 1, 2
Fases de la Coagulación Basada en Células
El modelo celular moderno reemplaza el concepto tradicional de cascada y describe tres fases dinámicas 1:
Fase de Iniciación:
- Ocurre en células portadoras de factor tisular (FT) expuestas en sitios de lesión vascular 1
- El FT se une y activa al Factor VII, formando el complejo FVIIa-FT 1, 3
- Este complejo activa pequeñas cantidades de Factor IX y Factor X, generando cantidades limitadas de trombina inicial 1, 3
Fase de Amplificación:
- La trombina generada durante la iniciación activa el Factor VIII, liberándolo del factor von Willebrand (FvW) y convirtiéndolo en FVIIIa 3
- La trombina también activa plaquetas a través de receptores acoplados a proteína G 1
- El Factor VIII activado se une a las plaquetas activadas para servir como cofactor del Factor IXa 3
Fase de Propagación:
- El Factor IXa se une a las plaquetas activadas y forma el "complejo tenasa" con FVIIIa 3
- Este complejo activa el Factor X aproximadamente 50 veces más rápido que el complejo FT-FVIIa, representando un paso crítico de amplificación 3
- El Factor Xa se combina con Factor Va para formar el complejo protrombinasa, que convierte protrombina en trombina 3
- Esta amplificación genera el "estallido de trombina" necesario para convertir suficiente fibrinógeno en fibrina para formar un coágulo estable 3
Componentes Celulares y Proteicos
Plaquetas y Proteínas Endoteliales
- Las plaquetas circulantes son prevenidas de interactuar con endotelio normal mediante la producción de óxido nítrico y prostaciclina 1
- Proporcionan la superficie fosfolipídica necesaria para el ensamblaje de complejos de factores de coagulación 4
- Los iones de calcio son cofactores esenciales que permiten la unión de factores de coagulación a membranas celulares 4
Proteínas Hemostáticas
- El fibrinógeno (98% sintetizado en el hígado) tiene una vida media de aproximadamente 4 días en individuos sanos 1
- El Factor von Willebrand (FvW) es una proteína de adhesión plaquetaria sintetizada principalmente por células endoteliales 1
- Los factores de coagulación, inhibidores de coagulación y factores fibrinolíticos dependen de la capacidad sintética hepática 1
Regulación de la Hemostasia
Mecanismos Anticoagulantes
Terminación de la Coagulación: 1
- El inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI) inhibe FT, FVIIa y FIXa 1
- La antitrombina inhibe trombina, FIXa, FXa, FXIa y el complejo FVIIa-FT 1
- La proteína C activada (junto con proteína S) inhibe FVa y FVIIIa, proporcionando un punto de control crítico 1, 3
Fibrinólisis
- El plasminógeno y el activador tisular del plasminógeno (tPA) son atraídos a los residuos de lisina de la fibrina 1
- La plasmina degrada la fibrina para disolver el trombo y restaurar la permeabilidad vascular 1, 2
- Este proceso es esencial después de que el sangrado ha sido detenido eficazmente 2
Interpretación de Pruebas de Laboratorio
Limitaciones de Pruebas Convencionales
Las pruebas tradicionales de coagulación (TP, INR, TTPa) son inadecuadas y frecuentemente engañosas porque solo evalúan parcialmente el sistema hemostático y descuidan los factores contrabalanceados. 1
- El INR y TTPa solo monitorean la fase de iniciación de la coagulación y representan solo el primer 4% de la producción de trombina 5
- Estas pruebas no deben usarse solas para guiar la terapia hemostática 5
Pruebas Globales de Hemostasia
Pruebas Viscoelásticas (TEG/ROTEM):
- Ofrecen medios potencialmente mejores para simular la actividad in vivo de las vías hemostáticas 1
- Detectan el grosor de un coágulo en evolución mediante cambios en la "resistencia al movimiento" 1
- Pueden ejecutarse con varios estimuladores de coágulos para enfocarse en diferentes aspectos de la formación y disolución del coágulo 1
- La tromboelastometría se recomienda para caracterizar coagulopatía y guiar terapia hemostática, aunque la evidencia es limitada 5
Advertencias Importantes:
- La correlación entre tromboelastometría y parámetros convencionales de coagulación es pobre 5
- Todas las pruebas globales de hemostasia disponibles tienen limitaciones y deben interpretarse con cautela 1
- El valor predictivo de todas las pruebas disponibles para sangrado espontáneo o procedimental no está comprobado 1
Pruebas de Generación de Trombina
- Las pruebas de generación de trombina basadas en plasma han sido fundamentales para desarrollar el concepto actual de hemostasia rebalanceada 1
- Aunque instrumentales para avanzar nuestra comprensión, parecen poco probables de traducirse en una herramienta clínica viable, aunque el campo está evolucionando rápidamente 1
Monitoreo Estándar Recomendado
Para evaluación de coagulación, se recomienda medir rutinariamente: 5
- INR y TTPa (con las limitaciones mencionadas)
- Fibrinógeno (parámetro cada vez más reconocido como importante) 5
- Recuento plaquetario (componente esencial del monitoreo de coagulación) 5
Factores Preanalíticos
- El uso de tubos de plástico en lugar de tubos de vidrio puede afectar los resultados de las pruebas de coagulación 5
- Los métodos de recolección de muestras y la elección del anticoagulante pueden afectar las pruebas de actividad del Factor VIII 3
Consideraciones Clínicas Especiales
Concepto de Hemostasia Rebalanceada
La hemostasia representa un equilibrio frágil pero rebalanceado donde los cambios que promueven sangrado y coagulación ocurren simultáneamente en cualquier paciente individual. 1
- Los cambios hemostáticos se contrarrestan entre sí (por ejemplo, trombocitopenia aliviada por niveles elevados de FvW) 1
- Es difícil determinar en un paciente individual exactamente dónde está el equilibrio usando pruebas clínicas actualmente disponibles 1
Roles Emergentes en Hemostasia
Cambios hemostáticos que aún no se conocen o no están adecuadamente caracterizados incluyen 1: