Guías para Evaluación Preoperatoria en Pacientes con Antecedente de Traqueostomía
Los pacientes con antecedente de traqueostomía requieren una evaluación preoperatoria enfocada en la anatomía de la vía aérea, el estado del estoma, la permeabilidad de la vía aérea superior, y la disponibilidad de equipos especializados y personal experimentado para el manejo de emergencias traqueales.
Evaluación Clínica Esencial
Historia Clínica Específica
Indicación original de la traqueostomía: Determine si fue por ventilación prolongada, obstrucción de vía aérea superior, enfermedad neuromuscular, o patología estructural de cabeza y cuello 1, 2.
Tiempo desde la traqueostomía: Las traqueostomías recientes (<7-10 días) tienen estomas inmaduros con mayor riesgo de desplazamiento y formación de tractos falsos, mientras que las traqueostomías establecidas tienen estomas maduros más seguros 1, 2.
Estado actual del estoma: Evalúe si el paciente tiene tubo de traqueostomía in situ, si está decanulado, o si tiene cierre del estoma. Los estomas cerrados pueden tener estenosis residual o tejido cicatricial 3, 4.
Complicaciones previas: Investigue historia de desplazamiento del tubo, sangrado, infecciones del estoma, granulomas traqueales, o estenosis traqueal 1, 3.
Examen Físico de la Vía Aérea
Inspección del estoma: Busque signos de infección, granulación, estenosis, o maduración inadecuada del estoma. Los estomas inmaduros requieren precauciones especiales 1, 3.
Evaluación de la vía aérea superior: Determine si la vía aérea nasal/oral está permeable o si existe obstrucción laríngea residual. Esto es crítico para decidir la ruta de oxigenación de emergencia 1.
Palpación cervical: Identifique la anatomía del cuello, incluyendo la membrana cricotiroidea, posición de la tráquea, y presencia de estructuras vasculares anómalas 1, 5.
Movilidad cervical: Evalúe la extensión del cuello, ya que la posición con extensión cervical facilita el acceso al estoma y la reinserción del tubo 1.
Evaluación de la Permeabilidad de la Vía Aérea
Si el Paciente Tiene Tubo de Traqueostomía In Situ
Verificación de permeabilidad: Confirme que el tubo no esté obstruido, desplazado, o en posición anómala mediante inspección clínica y, si está disponible, fibrobroncoscopia 1.
Tipo de tubo: Documente si es con balón o sin balón, fenestrado o no fenestrado, con cánula interna o sin ella. Los tubos pediátricos generalmente no tienen balón ni cánula interna 1.
Si el Paciente Está Decanulado
Prueba de permeabilidad de vía aérea superior: Evalúe si el paciente puede respirar efectivamente por nariz/boca con el estoma ocluido 1.
Evaluación del estoma residual: Determine si el estoma está cerrado completamente o si persiste una apertura que podría complicar la ventilación con presión positiva 1, 3.
Planificación Preoperatoria Específica
Clasificación del Tipo de Vía Aérea
Determine si el paciente tiene vía aérea superior en continuidad con los pulmones o si tiene una laringectomía total (sin conexión entre boca/nariz y pulmones). Esta distinción es fundamental para el manejo de emergencias 1.
Pacientes con traqueostomía: Tienen vía aérea superior intacta. En emergencias, la oxigenación puede intentarse por vía oral/nasal O por el estoma 1.
Pacientes con laringectomía: NO tienen vía aérea superior. La oxigenación SOLO puede lograrse por el estoma 1.
Preparación de Equipos Especializados
El equipo de vía aérea difícil completo debe estar inmediatamente disponible en la sala de operaciones, no en otra ubicación. 1, 6
Tubos de traqueostomía de repuesto: Tenga disponible el mismo tamaño del tubo actual, un tamaño menor, y dos tamaños menores. Para pacientes pediátricos, incluya tubos neonatales si es apropiado 1.
Catéteres de intercambio de vía aérea (AEC): Permiten mantener acceso traqueal durante cambios de tubo o extubación 6.
Equipo de fibrobroncoscopia: Esencial para verificar posición del tubo, evaluar anatomía traqueal, y guiar la reinserción si es necesaria 1, 5.
Dilatadores y pinzas de traqueostomía: Para facilitar la apertura del estoma en caso de colapso 1, 5.
Suturas de tracción (stay sutures): Si el estoma es reciente, verifique que las suturas de tracción estén identificadas y accesibles 1.
Equipo de cricotiroidotomía: Como respaldo final si no se puede acceder al estoma ni intubar por vía oral 1.
Personal Experimentado
Disponibilidad inmediata: Debe haber personal con experiencia en manejo de traqueostomías disponible durante todo el procedimiento, no solo "de guardia" 1.
Equipo multidisciplinario: Considere la presencia de cirujano de cabeza y cuello u otorrinolaringólogo si se anticipan dificultades 1.
Consideraciones Anestésicas Específicas
Inducción y Mantenimiento
Evite la parálisis neuromuscular completa hasta que la vía aérea esté asegurada definitivamente, especialmente si hay dudas sobre la permeabilidad de la vía aérea superior 1.
Mantenga ventilación espontánea durante la inducción si existe riesgo de obstrucción de vía aérea superior o si el estoma es inmaduro 1.
Oxigenación apneica: Considere técnicas de oxigenación apneica a través del estoma durante procedimientos cortos 1.
Monitoreo Obligatorio
Capnografía de forma de onda: Debe estar disponible y utilizada continuamente para confirmar ventilación efectiva, independientemente de la ruta de ventilación 1, 6.
Oximetría de pulso continua: Esencial para detectar desaturación temprana 6.
Algoritmo de Manejo de Emergencias
Si Ocurre Obstrucción o Desplazamiento del Tubo
Siga la secuencia: Remover-Reemplazar-Reanimar, priorizando la oxigenación sobre la reintubación formal. 1
Primer intento de reemplazo: Use el mismo tamaño de tubo con el cuello en extensión 1.
Segundo intento: Use un tubo medio tamaño menor con reposicionamiento del paciente (almohada bajo los hombros para extensión cervical) 1.
Tercer intento: Use un catéter de succión suave como guía (técnica Seldinger) con tubo medio tamaño menor 1.
Si fallan tres intentos: NO continúe intentando por el estoma. Proceda a oxigenación de emergencia 1.
Oxigenación de Emergencia Primaria
Vía oral/nasal: Aplique mascarilla facial con oxígeno al 100% OCLUYENDO el estoma para permitir ventilación efectiva 1.
Vía estoma: Aplique mascarilla pediátrica o mascarilla laríngea directamente sobre el estoma, ocluyendo nariz y boca si hay fuga significativa 1.
Oxigenación de Emergencia Secundaria
Si la oxigenación primaria falla, considere 1:
Intubación oral: Use tubo endotraqueal largo (sin cortar) que pueda avanzarse más allá del estoma 1.
Intubación del estoma con fibrobroncoscopio: Si está disponible inmediatamente 1, 5.
Cricotiroidotomía: Como último recurso si no se puede acceder al estoma ni intubar oralmente 1.
Consideraciones Especiales para Pacientes Pediátricos
Anatomía traqueal pequeña: La tráquea pediátrica es más pequeña, plegable, y difícil de palpar, aumentando el riesgo de complicaciones 1.
Tubos sin balón: Los tubos pediátricos generalmente no tienen balón ni cánula interna, lo que aumenta el riesgo de obstrucción 1.
Estomas verticales: Los estomas pediátricos son incisiones verticales (no ventanas de cartílago), lo que dificulta el reemplazo hasta que maduren 1.
Suturas de maduración y tracción: Verifique su presencia y ubicación antes del procedimiento 1.
Trampas Comunes a Evitar
No asumir que un estoma antiguo es seguro: Incluso estomas maduros pueden tener tractos falsos, granulomas, o estenosis oculta 1, 3.
No intentar ventilación con presión positiva sin ocluir el estoma: La ventilación por mascarilla facial requiere oclusión del estoma para ser efectiva 1.
No confundir traqueostomía con laringectomía: Los pacientes con laringectomía NO tienen vía aérea superior funcional 1.
No proceder sin plan de rescate claro: Nunca inicie un procedimiento sin equipos de emergencia inmediatamente disponibles y personal experimentado presente 1, 6.
No extender intentos de reinserción más allá de tres: Múltiples intentos causan trauma, sangrado, y edema que empeoran la situación 1.